הטעות הקטלנית בספר רפואת הילדים הפופולרי והמקום של בינה מלאכותית במניעת טעויות רפואיות

ד״ר שי יצחקי, מומחה ברפואת ילדים, קיבל במלר"ד פעוט בן שנתיים עם הרעלת קולכיצין, זיהה טעות בספרי הרפואה ואישר עם ה-AI

פורסם: 24.07.25 | עודכן: 28.07.25

בחצות הלילה של 9 בפברואר, כשהמלר״ד (מחלקה לרפואה דחופה) במרכז שניידר עדיין רוגש חולים וצפצופי מוניטורים, הובא לשם פעוט כבן שנתיים במצב חירום: הוא קיבל בטעות מינון הגבוה פי 10 מהמנה היומית של התרופה קולכיצין (Colchicine) - תרופה מצוינת ובטוחה כשנותנים אותה נכון, אך מסוכנת במינון שגוי. “במינון של 0.8 מ״ג/ק״ג משקל גוף ומעלה, שיעור התמותה מגיע ל-100%” מסביר ד״ר שי יצחקי, מומחה ברפואת ילדים שקיבל את הילד במלר״ד. “הפעוט הגיע כארבע שעות אחרי הבליעה, חלון זמן קריטי.”

כמקובל במקרים כאלה בוצע בירור מול מרכז רעלים, נלקחו כל הבדיקות הראשוניות והפעוט הועבר להמשך השגחה ביחידה לטיפול נמרץ ילדים. כעבור כמה ימים הוא שוחרר לביתו בריא וללא סיבוכים, אבל הסיפור לא הסתיים שם.

משפט שלא נתפס בעיניים

ד״ר יצחקי פנה לכלי בינה מלאכותית כדי לקבל מידע על הרעלת קולכיצין מהמהדורה העדכנית של אחד מספרי-הלימוד הנחשבים בעולם, ונתקל במשפט הבא: “ילדים עשויים להזדקק למינונים של עד 1–2 מ״ג/ק״ג ליום.”

“קראתי שוב ושוב ולא האמנתי,” הוא מספר. “ה‘שגיאת כתיב’ הזו היא למעשה מינון שהורג.” במקום מינון מקסימאלי של 1–2 מיליגרם במצטבר, הוכנסה בטעות התוספת ‘/ק״ג’ — הכפלה בעשרות מונים.

מאחר שסירב להאמין שהטעות היא בספר, הניח בתחילה שהמקור הוא הזיה (hallucination) של כלי הבינה-מלאכותית, אך כשפתח את העותק המודפס כבר לא הייתה שאלה, זה היה כתוב שם שחור על גבי לבן - מינון שהורג.

בעקבות זאת שלח ד״ר יצחקי מייל דחוף להוצאה, ובתוך שעות הוסר הפרק ממאגרי המידע האינטרנטיים; בגרסה המעודכנת חזר המינון התקין. ההוצאה הודתה לרופא על תשומת הלב, ייתכן שנמנע אסון.

מי יאתר את הטעות לפני שהילד הבא ייפגע?

כאן נכנסה שוב לתמונה הבינה-מלאכותית. ד״ר יצחקי הפעיל את מודל-השפה המתקדם ביותר שעמד לרשותו על התוכן המדובר וראה שבתוך שניות המודל איתר את הטעות בפרק הרלוונטי וקבע כי המינון אינו סביר ומסוכן. “זו עדות לכוח הפוטנציאלי של כלים כאלה לשמש שכבת הגנה נוספת על מטופלים, אם רק משתמשים בהם נכון”.

למה זה חשוב עכשיו?

טעויות מינון הן גורם מוביל לתופעות לוואי חמורות בילדים. במערכת בריאות עמוסה, שגיאה יכולה להתחבא אפילו במקום שעליו סומכים יותר מכול, בספר הלימוד. “אנחנו חיים בעידן שבו כולנו מוצפים במידע, מערכות בינה-מלאכותית מסוגלות לסרוק אלפי עמודים ולזהות סתירות או טעויות בטרם יגיעו למיטת הילד.”

הסיפור, שהחל במשמרת לילה מתוחה והסתיים בשלום, מעלה שאלה רחבה יותר: האם מערכות בינה-מלאכותית יכולות להפוך לשומרות הסף? ד״ר יצחקי בטוח שכן: “מדברים הרבה, ובצדק, על הסכנות הפוטנציאליות משימוש לא אחראי במודלי-שפה גדולים ובבינה-מלאכותית באופן כללי, אך בעיניי לא מדברים מספיק על הסכנות שבאי-שימוש מספק בטכנולוגיה ובפוטנציאל שלה.״

שניידר בתקשורת

ה-AI אישר: הרופא זיהה טעות קטלנית בספר רפואת ילדים
ד"ר שי יצחקי, מומחה ברפואת ילדים ב"שניידר", גילה בזכות כלי בינה מלאכותית טעות חמורה ב"תנ"ך" של רפואת הילדים - ההוצאה לאור מיהרה לתקן את המינון הקטלני לתרופה.
24/07/2025, Doctors Only

הדרמה הקטנה שתשנה את ספרי הלימוד ברפואה

ה-AI הצילה תינוק בבית חולים שניידר, אבל זאת רק ההתחלה של הפוטנציאל שלה. יש שלל מחקרים שמראים איך AI עוקפת רופאים בסיבוב בשלל פונקציות רפואיות, אז אולי הגיע הזמן להתייעץ עם בינה מלאכותית בחדר הטיפולים?

mako, 24/07/2025

גילה בעזרת AI טעות קטלנית ב"תנ"ך של רופאי הילדים"

אחרי שטיפל במקרה הרעלה של תינוק שהסתיים בשלום, בחר ד"ר שי יצחקי מבית החולים שניידר לילדים לבדוק את סף המינון בספר פופולרי לרפואת ילדים. כשהפעיל בינה מלאכותית על הפרק הרלוונטי, נדהם: הנתון שהופיע בספר - שגוי וקטלני. עכשיו כשהנושא מעלה לא מעט שאלות, הוא אומר: "הבינה המלאכותית יכולה לעזור למצוא את החורים שבהם בני אדם לא מצליחים. אנחנו בני אדם. טעויות אנוש יכולות לקרות".

ynet, 22/07/2025