טופס מוקד זימון תורים - מרכז שניידר לרפואת ילדים

יש לצרף טופס הפנייה למי שאינו חבר בכללית
כדי לקבוע תור במרפאת אף אוזן גרון, נדרשת הפנייה מרופא אף אוזן גרון בקהילה

* שדות מסומנים בכוכבית הנם שדות חובה

פרטי מבקש התור

* שם מלא של הילד/ה

* מספר ת.ז של הילד/ה

* גיל

* טלפון/נייד

* דואר אלקטרוני

* כתובת

* קופת חולים מבטחת

פרטי התור המבוקש

* שם מרפאה/מכון

אבחנה

* חדש/חוזר

טווח זמן מבוקש

יום מועדף בשבוע

הערות

צירוף קובץ 1

צירוף קובץ 2

צירוף קובץ 3