תוכן העמוד
דלג על תוכן העמודמחלות דלקתיות של המעי
מה הן מחלות מעי דלקתיות?
קרוהן וקוליטיס כיבית הינן מחלות דלקתיות כרוניות של מערכת העיכול. כמו שאסתמה הינה מחלה כרונית של דרכי הנשימה, המתבטאת בהתקפים של שיעול וצפצופים, כך קרוהן וקוליטיס הינן מחלות בהן יש התקפים של תסמינים אופיינים, ובין לבין תקופות שקטות ללא כל סממן. מחלות אלו נוטות לרוב להופיע בבגרות, סביב גיל 20 – 40, אך ב-20% מהמקרים המחלה מופיע בילדות, בדרך כלל סביב גיל ההתבגרות. עם זאת, לעתים נדירות המחלה מופיעה בגיל מאד צעיר, בשנים הראשונות ואפילו בחודשים הראשונים לחיים. בקוליטיס כיבית המחלה מערבת רק את המעי הגס, מתחילה תמיד ברקטום (קצה המעי הגס) ומתקדמת פרוקסימלית. עם זאת, ברוב הילדים כל המעי הגס מעורב במצבי קוליטיס כיבית, בניגוד למבוגרים עם אותה מחלה, אצלם לרוב רק החלק השמאלי של המעי הגס מודלק. לעומת זאת, במחלת קרוהן הדלקת יכולה לערב כל חלק של מערכת העיכול, מהפה ועד לטוסיק. הדלקת נחשבת עמוקה יותר במצבים אלו ויכולה להופיע במספר מקטעים, כשבינהם יש רקמה בריאה לא מודלקת.
הסימפטומים של מחלות אלו מגוונים מאד: רוב הילדים מופיעים עם כאבי בטן ושלשולים, לעתים עם דם וריר, ויכולים להתלונן על בחילות, הקאות, תאבון וירוד ואף לרדת במשקל. כאבי הבטן יכולים להיות התקפיים או קבועים, עם או בלי קשר לאוכל. בחולי קרוהן אנחנו רואים לעתים גם פצעים כואבים שמופיעים בטוסיק ויכולים להפריש מוגלה, כתוצאה מאבצס ויצירת פיסטולה מקומית. אחת ההסתמנויות הנפוצות בקרב חולים במחלות מעי דלקתיות הינה האטה בגדילה, במיוחד בילדים בגיל ההתבגרות. הדלקת בילדים עם קרוהן וקוליטיס יכולה להופיע גם מחוץ למערכת העיכול, ולעתים זה יהיה הסממן הבודד למחלה, ללא כל תסמינים בטניים חריגים (כאבי בטן, שלשולים, דם ביציאות וכו׳). ההסתמנות החוץ-בטנית כולל פריחות יחודיות (אריתמה נודוזום, בה יש איזורים סגלגלים, מורומים וכואבים על גבי העור, לרוב על השוקיים, או פיודרמה גנגרנוזום, בה יש כיבים עוריים עמוקים), בעיות מפרקים (נפיחות של אחד המפרקים עם חום מקומי, אודם וקושי בהנעתו) ודלקות עמוקות בעיניים. החולים יכולים לסבול גם מאירועים חוזרים של חום מעל 38 מעלות. פצעים בפה (אפטות) אינם דבר נדיר בקרב חולים במחלת קרוהן.
חשוב להדגיש שהחשד למחלות אלו צריך לעלות כשיש תסמינים כרוניים, כלומר, כאלו שנמשכים לפחות 2 - 3 שבועות. זיהומים שונים של מערכת העיכול יכולים לגרום לתמונה מאד דומה, אך לרוב הם יחלפו תוך פרק זמן קצר, עם או בלי טיפול מתאים. גם מחלות דלקתיות אחרות יכולות להסתמן בצורה דומה, ונדרש בירור מקיף על מנת לאתר את הבעיה הבסיסית.
מה הסיבות להתפתחות קרוהן וקוליטיס?
מחלות מעי דלקתיות נובעות משילוב של גורמים סביבתיים וגנטיים, יחד עם שינויים בהרכב החיידקים במערכת העיכול (המיקרוביום), וכל אלו גורמים לפעילות לא מבוקרת של מערכת החיסון. תאי מערכת החיסון גורמים כתוצאה מכך לנזק לרירית המעי, וכיוצא בפועל לתסמינים האופיניים כגון כאבי בטן, שלשולים, דם בצואה וגם תסמינים מחוץ למערכת העיכול (פריחות, בעיות מפרקים וכו׳).
- רקע גנטי:
שיטות מתקדמות שפותחו ב-15 השנים האחרונות הביאו לידי מצב שאיפשר לפענח את מבנה והרכב כל החומר התורשתי (דנ״א), ולהבין האם שינויים ספציפים גורמים או תורמים להתפתחות מחלות שונות. הדנ״א מקודד בסוף לחלבון, ולכן שינוי בדנ״א יכול להביא לשינוי במבנה או בפעילות החלבון, כתלות בעד כמה חמור השינוי הגנטי. מעבר לכך, לכל אדם יש פרופיל דנ״א ייחודי, אבל יש המון מקטעים דומים ולצד זה גם מליוני שינויים גנטיים עדינים. סוג מחקרים נפוץ בהקשר זה הוא ה-genome wide association studies, בו לוקחים קבוצה גדולה של חולים במחלה נחקרת וקבוצת ביקורת (ללא מחלה), ומריצים את הדנ״א של כל אחד על גבי צ׳יפ מיוחד. מחקרים מסוג זה הדגימו כי יש קרוב ל-250 שינויים גנטים עדינים ושונים בחומר התורשתי בקרב חולי קרוהן וקוליטיס, בהשוואה לאנשים בריאים. עם זאת, חשוב להבין מה המשמעות של מציאת שינוי גנטי קיים – זה מצביע על כך שהסיכון לפתח מחלת מעי דלקתי עולה בצורה קלה מאד (לרוב פי 1.1-1.5), ובפועל זה אומר שיש הרבה מאד אנשים בריאים לגמרי שיש להם את הוריאנטים הגנטים הללו, אך אין להם שום מחלה.
כיצד שינויים גנטים אלו תורמים להתפתחות סביבה דלקתית במעי?
במערכת העיכול יש נוכחות מוגברת ביותר של תאים של מערכת החיסון מהם נדרש להילחם במזהמים אך גם למנוע תגובות דלקתיות שעלולות להתפתח בטעות נגד חלקיקי מזון וחיידקי מעיים ידידותיים (רוב החיידקים שלנו נחמדים, ולא גורמים לצרות). מוטציות עדינות יכולות לפגוע בתפקוד חלבונים האחראים על תהליכים אלו, וזה גורם לחוסר איזון בפעילות של מערכת החיסון, ותגובותיה עלולות להבשיל לכדי תגובות דלקתיות מוגזמות. כלומר, המחשבה הרווחת היא ששינויים גנטים עדינים משפיעים בצורה קלה על פעילות מערכת החיסון, ובכך תורמים לפעילות לא מבוקרת שלה, אולם סביר להניח כי נדרשים מספר שינויים גנטים או שינויים גנטים יחד עם גורמים סביבתיים ושינויים בהרכב המיקרוביום, על מנת ליצור סביבה דלקתית במעי. כיום אין לממצאים גנטים אלו משמעות קלינית, והם נלקחים אך ורק במסגרת עבודות מחקריות, אולם יתכן ובעתיד ימצאו כי רקע גנטי מסוים יכול להיות קשור בתגובה לטיפול מסוים או בניבוי מהלך המחלה לאורך זמן.
במקרים נדירים מאד ניתן למצוא שינויים גנטיים התורמים באופן ישיר להתפתחות קרוהן וקוליטיס. לרוב מדובר על ילדים עם מחלה קשה שמופיעה בשנים הראשונות לחיים, ומלווה לעתים בזיהומים חוזרים או בזיהומים עם חיידקים לא טיפוסיים, מחלות אוטואימוניות נלוות או חוסר תגובה לקווי טיפול מרובים. הדרך למצוא שינויים אלו הינה באמצעות ריצוף אקסומי מלא בו מרצפים את כל החומר התורשתי המקודד לחלבון (1% מהדנ״א), או ריצוף גנומי מלא, בו מרוצף כל החומר התורשתי. במקרים הנדירים הללו בהם מוצאים מחלה גנטית שתרמה באופן ישיר להתפתחות מחלת המעי הדלקתית יש צורך בבירור מקיף של מערכת החיסון, בייעוץ גנטי מסודר ובמעקב רב-צוותי, שכן לעתים קרובות יש צורך בהתאמת טיפולים מתקדמים מותאמים אישית, בהתאם לסוג המחלה הגנטית שהתגלתה. - גורמים סביבתיים:
מחקרים רבים בקרב אוכלוסיות חולים וגם במודלים בחיות מעבדה הדגימו כי חשיפה לגורמים מסויימים יכולה להגביר או להפחית את הנטיה לפתח מחלות מעי דלקתיות. לדוגמא, ידוע כי צריכת מזונות עתירים בשומן רווי או במזונות מעובדים מגבירה את הסיכון לפתח קרוהן וקוליטיס, ומצד שני, צריכה של סיבים שמגיעים מירקות ומפירות מפחיתה סיכון זה. בנוסף, עישון או חשיפה לעשן סיגריות יכולה להביא להתלקחות של מחלת קרוהן. מעבר לכך, חשיפה מוגברת לאנטיביוטיקה, במיוחד בגיל צעיר, יכולה להגביר את הסיכון בהמשך החיים להתפתחות מחלות מעי דלקתיות, ככל הנראה על ידי שינוי בהרכב החיידקים הידידותיים במערכת העיכול שדרושים להבשלה תקינה של מערכת החיסון באיברים אלו. אין ספק שאנטיביוטיקה זו אחת התגליות הגדולות של המאה ה-20, ובתור רופאים אנחנו רואים מדי יום איך היא מצילה חיים, אך נתונים אלו מחדדים את הצורך בשימוש מושכל באנטיביוטיקה לבעיות רפואיות שבהן יש צורך במתן טיפול זה. מעבר לכך, מדברים הרבה על הקשר בין ״הגיינת יתר״ לבין עליה בסיכון לפתח קרוהן וקוליטיס. על פי תיאוריית ההיגיינה, מעטפת הגנה, שמבוססת בעיקר על צריכת מזון נקי, שימוש נרחב באנטיביוטיקה, וסביבת גידול סטרילית מדי עלולה לגרום בתנאים מסוימים למערכת החיסון לייצר תגובות דלקתיות ואלרגיות. - מיקרוביום:
המעי בתוך הרחם נחשב סטרילי, ולאחר הלידה חיידקים רבים מאכלסים את מערכת העיכול ותורמים ליצירת מערכת מאוזנת שתורמת רבות לבריאות. בשנים הראשונות לחיים יש הרבה תנודות במיקרוביום, כתוצאה מהמזון שניתן, חשיפה לתרופות ושהות בקרבת ילדים אחרים, אולם כבר סביב גיל 4 שנים הרכב החיידקים במערכת העיכול דומה לזה שבמבוגרים. מחקרים רבים בעשור האחרון הדגימו כי בקרב ילדים עם קרוהן וקוליטיס יש שינוים משמעותיים בפרופיל החיידקים, במסלולים המטבולים בהם הם מעורבים ובתוצרים אותם הם מפרישים. שאלה מרכזית שהתשובה לה טרם ברורה סופית היא אם השינויים הללו במאזן החיידקים הם סיבה של הדלקת או תוצאה שלה. ההנחה הרווחת היא שלחיידקים תפקיד מרכזי בויסות תגובות דלקתיות, וידוע שיש חיידקים ספציפים, כגון פרוטאובקטריוציאה, שעולים בקרוהן ובקוליטיס וגורמים להגברת התהליך הדלקתי. מצד שני, יש חיידקים שדווקא מפחיתים את עוצמת הפעילות הדלקתית. לדגומא, חיידק בשם בקטריואידיס פרג'יליס מפריש וסיקולות (בועיות שמניעות את החלבונים בתא) המגנות מפני התפתחות דלקת במעי הגס ומעודדות התפתחות תאים נוגדי דלקת.
איך מאבחנים מחלות מעי דלקתיות?
האבחנה של קרוהן וקוליטיס מבוססת על שילוב של תסמינים, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה, הדמיה, אנדוסקופיה והיסטולוגיה. בדרך כלל התסמינים הינם כרונים, ונמשכים שבועות-חודשים, אם כי לעתים ההסתמנות יכולה להיות חדה. קיימים מקרים בהם בכלל אין כל תסמינים חריגים, והחשד עולה על סמך בדיקות מעבדה שמצביעות על אנמיה, מדדי דלקת גבוהים או היפואלבומינמיה (רמה נמוכה של אלבומין, החלבון המרכזי בדם), ללא סיבה ברורה.
בשלב ראשון, לאחר שעולה חשד קליני למחלת מעי דלקתי הרופא המטפל ישלח את המטופל לסדרת בדיקות דם, שמטרתם לבחון האם קיימים סימנים מעבדתיים למחלה דלקתית או לבעיה בספיגה של מרכיבי מזון שונים. בדיקות ראשוניות יכללו ספירת דם, לבחון האם היש אנמיה, בדיקת כימיה מלאה, לבחון האם יש הפרעות במאזן המלחים, בתפקודי הכבד וברמת האלבומין בדם, וכן מדדי דלקת (שקיעת דם, ESR ו-CRP) שבמקרים רבים עולים במצבי דלקת. בדיקות נוספות כולל רמות ויטמינים, כגון ויטמין B12, ויטמין די וחומצה פולית, שרמתן יכולה להיות נמוכה בשל בעיה בספיגה. גם פריטין (מחסן הברזל) יבדק בשלב זה. לרוב, המטופל ישלח גם לבדיקת דם לצליאק (בדיקת TTG) שכן התסמינים יכולים להיות דומים לאלו של מחלות מעי דלקתיות. את בדיקות הדם הללו משלימות בדיקות הצואה, על מנת לשלול מזהמים שונים היכולים לגרום לתסמינים דומים, וגם להערכת פעילות דלקתית. בשנים האחרונות יש שימוש הולך וגובר בבדיקת קלפרוטקטין בצואה, שהינו סמן לתהליכים דלקתיים במערכת העיכול. זהו חלבון העולה במצבי דלקת, אבל יכול להיות מוגבר גם בעת זיהום חיידקי או וירלי של מערכת העיכול, ולכן יש לבחון האם מתי יש לשלוח בדיקה זו, וברוב קופות החולים יש צורך באישור של גסטרואנטרולוג ילדים לביצוע בדיקה זו.
חלק מהותי מהאבחנה של קרוהן וקוליטיס היא בדיקה אנדוסקופית של מערכת העיכול. הבדיקות מבוצעות לרוב תחת הרדמה כללית, בנוכחות מרדים המלווה את המטופל מבחינת ההרדמה לאורך כל הבדיקה, בעוד הגסטרואנטרולוג ילדים מרוכז בביצועה. ישנן 2 בדיקות משלימות: גסטרוסקופיה, בה מוחדר האנדוסקופ דרך הפה, ובה ניתן לסקור את הוושט, הקיבה והתרסריון (תחילת המעי הדק). בקולונוסקופיה האנדוסקופ מוחדר דרך פי הטבעת ומאפשר לסקור את כל המעי הגס ואת האליום הטרמינלי (קצה המעי הדק). שתי הבדיקות אורכות עד שעה ביחד ומאפשרות לקבוע האם מדובר בתהליך דלקתי, מה מיקומו, מהם מאפייניו ומה חומרתו. ישנם מאפיינים אנדוסקופיים שונים של דלקת, כולל דימומים, איבוד תבנית כלי הדם ברקמה, כיבים, איבוד המבנה המרחבי ועוד. לרוב ניתן לדעת האם מדובר בדלקת כבר על סמך המראה האנדוסקופי, אולם יש להתבסס גם על מאפיינים היסטולוגים. ולכן, מבצע הפעולה יאסוף ביופסיות ממספר מקומות במערכת העיכול על מנת שהפתולוג יוכל להסתכל עליהם תחת המיקרוסקופ ולבחון האם קיימים מאפיינים של מחלת מעי דלקתית כרונית. גודל הביופסיה כ-1-2 מ״מ. מדובר על איסוף דגימה שטחית ביותר, שאינה מלווה בכאבים בזמן הפעולה או לאחריה. ככלל, הפעולה האנדוסקופית בטוחה מאד, וסיבוכים יכולים לקרות אך נחשבים לנדירים ביותר. בד״כ עם סיום הפעולה ניתן יהיה לקבוע בצורה גסה האם קיים תהליך דלקתי, אך לעתים הממצאים לא חד משמעיים ויש להסתמך על התשובה ההיסטולוגית ו/או בדיקות הדמיה יותר מתקדמות.
לבדיקות הדמיה תפקיד חשוב בהערכת חומרת הדלקת ובמיקומה, במיוחד בחולים עם מחלת קרוהן. צריך לזכור שבפעולה האנדוסקופית מערכת העיכול העליונה עוברת הערכה, עד לתחילת המעי הדק, ובקולונוסקופיה ניתן לבדוק את מערכת העיכול התחתונה, עד לקצה המעי הדק. בין לבין יש מקטע ארוך של מעי דק (4 - 6 מטר במתבגר) שקשה מאד להגיע אליו אנדוסקופית, ולכן צריך דרכים אחרות לבחון האם גם שם קיימת דלקת. יש מספר אמצעי הדמיה בהם ניתן לעשות שימוש:
- בדיקת אולטראסאונד - אמצעי זה נמצא בשימוש מזה עשרות שנים, אך רק בשנים האחרונות הוא נכנס בצורה פעילה ככלי להערכת פעילות דלקתית במערכת העיכול. מדובר על אמצעי המבוסס של החזרת גלי קול ממתמר ששמים על הבטן. הפעולה מתבצעת על ידי רדיולוג ילדים או גסטרואנטרולוג ילדים שעבר הסמכה לכך, ואינה דורשת הרדמה כללית. באולטראסאונד ניתן לבחון האם ישנם סימנים לדלקת במערכת העיכול, כולל עיבוי של דופן המעי, זרימת דם מוגברת והסננה של רקמת השומן ליד המעי.
- בדיקת MRE - זוהי בדיקה מסוג MRI בה ניתן לקבל חתכים דקים של מערכת העיכול ובכך תמונה מדויקת מאוד האם יש איזורים דלקתיים או מוצרים במעי, ומה מידת הנזק לרירית המעי. לפני הבדיקה על המטופל לשתות נוזל שיצפה את המעי, וכן מוזרק חומר ניגוד דרך עירוי שמורכב לצורך הבדיקה. בנוסף, יש צורך בשיתוף פעולה במהלך הבדיקה, שכן המטופל שוכב בתא צפוף, המכשיר מרעיש והבדיקה ארוכה (עד 45 דקות). מסיבות אלו, בדיקה זו מתאימה לרוב למטופלים מעל גיל 10 שנים.
- בדיקת CTE - זוהי בדיקת CT שגם בה ניתן לקבל מידע רב על מערכת העיכול, כולל איזורי דלקת, היצרויות ומידת הנזק לרקמה. גם לפני בדיקה זו יש צורך בשתיית חומר ניגוד ובהרכבת עירוי לצורך מתן חומר ניגוד דרך הוריד. היתרונות של בדיקה זו על פני MRE הינן משך זמן קצר בהרבה בה ניתן להשלימה, והזמינות הרבה הקיימת לבדיקה זו. עם זאת, בדיקת CT מבוססת על קרינה מיננת, ובמיוחד בילדים משתדלים לצמצם בדיקות מסוג זה.
- בדיקת קפסולה - מדובר על פיתוח ישראלי בו המטופל בולע גלולה שמצלמת את מערכת העיכול מספר פעמים בשניה, ומשדרת לחגורה מיוחדת אותה המטופל נושא. הקפסולה נותנת מידע רב האם יש דלקת בשכיבה הפנימית של המעי, ובמהלכה ניתן לזהות כיבים, אפטות, איזורי דמם וסימנים אחרים שמצביעים על תהליך דלקתי. יחד עם זאת, לא ניתן לקחת ביופסיות במהלך בדיקה זו והיא מצביעה על תהליכי דלקת רק בחלק השטחי ביותר של הרירית, ולא בשכבות עמוקות יותר. רוב הקפסולות נותנות מידע על המעי הדק בלבד, אם כי בשנים האחרונות פותחו טבליות שמאפשרות לסקור את כל מערכת העיכול. במידה והמטופל יודע לבלוע כדורים הוא יכול לבלוע את הקפסולה לבד, אך אם אינו מסוגל (במיוחד ילדים בגיל צעיר) ניתן להחדירה באמצעות גסטרוסקופיה. אחת הסכנות עם בדיקת הקפסולה היא שבמידה וקיימת הצרות במערכת העיכול היא תתקע. לכן, מקובל לפני בדיקה זו להשלים בדיקת הדמיה ולוודא שאין הצרות במערכת העיכול, או שניתן לבקש מהמטופל לבלוע קפסולת דמה. זוהי קפסולה ללא מצלמה שבמידה ונתקעת במערכת העיכול בשל הצרות מתמוססת ומתפרקת. במידה ולא מזהים את קפסולת הדמה בצואה כעבור 1-3 ימים מנטילתה המטופל עובר צילום רנטגן על מנת לבחון האם הקפסולה נשארה במעי (ונתקעה שם). במידה ואין חשד להצרות על סמך בדיקות הדמיה, או שקפסולת הדמה עוברת ללא בעיה, המטופל מופנה לבדיקה האמיתית במהלכה הקפסולה משרדת ישירות לחגורה אותה נושא המטופל, וכך מאפשרת לקבל תמונות חדות של רירית המעי לאורך המעי.
בסופו של דבר, הגסטרואנטרולוג צריך לקבוע האם מדובר במחלת מעי דלקתית, מה סוגה (קרוהן או קוליטיס), מה חומרתה ומה אופן פיזורה. לא תמיד ההבדלה בין קרוהן לקוליטיס ברורה, ואז ניתן לסווג את המחלה כ״מחלת מעי דלקתית לא מסווגת״ – Inflammatory bowel disease unclassified. בנוסף, לעתים התמונה אינה ברורה, למרות בירור מקיף מאד, ואז יכול להיות מצב שהגסטרואנטרולוג יחליט על מעקב בלבד, ללא התחלת טיפול, כולל חזרה על בדיקות הדם, ההדמיה ולעתים האנדוסקופיה כעבור מספר חודשים.
מה הטיפולים הקיימים במחלות מעי דלקתיות?
לפני שמדברים על טיפולים שונים, חשוב להבין מספר עקרונות חשובים:
- מהן מטרות הטיפול בחולים עם קרוהן וקוליטיס? עד לפני 20 שנה מטרת הטיפול היתה שהחולה ירגיש טוב, כלומר, שהתסמין ממנו סבל (כאבי בטן, שלשולים וכו׳) יחלוף. כבר מזמן אנחנו יודעים שזה לא מספיק, שכן יש לא מעט חולים שמרגישים מצוין, ועדין יש פעילות דלקתית ערה במערכת העיכול שיכולה לגרום לצרות. הסתמכות על בדיקות דם חשובה, אך גם היא לא מספקת, שכן הן לא תמיד משקפות בצורה מדויקת פעילות דלקתית של המעי. היום השאיפה היא להגיע למצב של רימיסיה אנדוסקופית, כלומר, להגיע למצב שבמידה ומבצעים הערכה אנדוסקופית חוזרת כעבור זמן מסוים לא רואים דלקת במערכת העיכול. זוהי מטרה שלא תמיד ניתן להשיגה, ודורשת לעתים טיפולים מתקדמים, אולם השאיפה צריכה להיות בהשגתה, שכן הסבירות להתלקחות עתידית יורדת במידה והאנדוסקופיה תקינה, ללא סימני פעילות דלקתית.
- אינדוקציה מול אחזקה. אלו שני שלבים חשובים בעקרונות הטיפול בקרוהן ובקוליטיס. באינדוקציה אנחנו מחפשים פתרון מהיר ויעיל שישקיט את התסמינים ויאפשר למטופל לחזור לתפקוד מלא. לעומת זאת, מטרת הטיפול האחזקתי הינה לשמר את השקט ולמנוע התלקחויות. לעתים ניתן להשתמש באותו טיפול לצורך אינדוקציה ואחזקה (לדוגמא, רפאסאל או פנטסה בקוליטיס כיבית, או תרופות ביולוגיות בקרוהן ובקוליטיס), אך לעתים מדובר על תרופות בהן ניתן להשתמש רק בשלב אחד (לדוגמא, סטרואידים בשלב האינדוקציה ואימוראן בשלב האחזקה). ככלל, לפני שמתחילים טיפול אחזקתי יש לוודא שהמטופל נכנס לרימיסיה (מחלה שקטה קלינית) במהלך שלב האינדוקציה.
ישנם מספר גורמים שיש לקחת בחשבון כשבוחרים עם איזה טיפול להתחיל: קודם כל אם מדובר בקרוהן או בקוליטיס, שכן הטיפולים בהקשר זה שונים לרוב. בנוסף, לחומרת המחלה ופיזורה יכולות להיות השפעה על סוג הטיפול, במיוחד אם יש סיבוכים (הצרויות, אבצסים או פיסטולות בחולי קרוהן, לדוגמא). בכל מקרה, חשוב להבין שאין אפשרות אחת לטיפול ויש מקום לדיון מעמיק על מהות המחלה, היקפה, דרכי טיפול אפשריות, תופעות לוואי, ניטור ומעקב. חשוב מאד שהמשפחה תהיה מעורבת בתהליך זה, על מנת למקסם את אפשרויות ההצלחה וכדי להבין לאילו נקודות יש לשים לב במעקב. מעבר לכך, צריך לזכור שבמחלות מעי דלקתיות יש פעילות ערה של מערכת החיסון, ולכן מרבית הטיפולים גורמים לדיכוי חיסוני מסוים.
טיפולים מקובלים בחולי קרוהן:
- טיפול תזונתי - לתזונה תפקוד חיוני בוויסות תגובות דלקתיות של מערכת החיסון במעי, ולכן ניתן להשתמש בטיפולים תזונתיים על מנת להשרות הפוגה (רימיסיה) בקרב חולי קרוהן. על פי ההנחיות של האיגוד האירופאי למחלות דרכי העיכול בילדים, והאיגוד האירופאי לקרוהן וקוליטיס בילדים, יש לנסות תחילה טיפול תזונתי במקרים קלים-בינונים, לפני ששוקלים טיפולים אחרים. ישנן מספר אופציות טיפוליות בהקשר זה: הכי ותיקה מבוססת היא התזונה הבלעדית, בה המטופל שותה פורמולה בלבד במהלך היום ואסור לו לאכול מוצרי מזון אחרים. סוג הפורמולה לא משנה – מודולן, אנשור, פדיאשור, נוטרן ג׳וניור, נאוקייט ועוד, וניתן לשלב מספר סוגים בטעמים שונים מדי יום. החלק הכי חשוב בטיפול זה הינו הבלעדיות – יש לתת את הפורומולה ללא אכילה של מזון (מים מותר לשתות), והטיפול ניתן ל-6 שבועות. הטיפול התזונתי המלא יעיל בצורה בלתי רגילה בהשקטת הדלקת, משפר את המצב המטבולי והאנרגטי בגוף וגורם במהירות לדיכוי התגובה הדלקתית. ניתן לחזות בהשפעת טיפול זה כבר לאחר זמן קצר (1-2 שבועות) ומדובר בעצם בטיפול יעיל מאד (מעל 80% תגובה לרוב). אחד היתרונות הבולטים של הגישה התזונתית הוא העובדה שלא מדובר בטיפול שמדכא את מערכת החיסון, ולא מלווה בתופעות לוואי. עם זאת, ההתמודדות יכולה להיות מורכבת עבור המטופל ומשפחתו, ולכן יש צורך בתמיכה ובמעקב שוטף מצד הצוות למחלות מעי דלקתיות (רופא, אחות, דיאטנית, פסיכולוגית וכו׳).
טיפול תזונתי חדש שפותח לפני מספר שנים לחולי קרוהן הינו ה-Crohn’s disease exclusion diet, או ה-CDED בקיצור. טיפול זה מורכב משני שלבים שכל אחד אורך 6 שבועות. בשלב הראשון יש לשלב 50% מהתצרוכת הקלורית דרך פורמולה (כגון מודולן) ו-50% ממזונות ספציפים (כגון חזה עוף, ביצה, תפוח אדמה, ועוד). לאחר 6 שבועות עוברים שלב השני בו יורדים ל-25% תצרוכת קלורית מפורמולה, והשאר מגיע מאכילת מזונות בריאים, עם תפריט יחסית מגוון. מחקרים שונים הראו כי גישה תזונתית זו יעילה באותה מידה כמו הטיפול התזונתי המלא, ובחלק מהמקרים יותר קלה לביצוע עבור המטופל. - סטרואידים - מדובר בתרופות כמו פרדניזון, פרדניזולון או סולומדרול (ניתן בעירוי) הגורמות לדיכוי מהיר של התגובה הדלקתית המוגברת. כשמדברים על קורס סטרואידים לרוב מתכוונים להתחלת טיפול בתרופות אלו, ולאחר 2-4 שבועות מתחילים לרדת הדרגתית במינון עד לסיום הטיפול לאחר 8-12 שבועות. האפקט של סטרואידים יחסית מהיר, והם פועלים במגוון רחב של מנגנונים להפחית מהעומס הדלקתי. עם זאת, מתן ממושך יכול לגרום לתופעות לוואי, כולל עצבנות, תאבון מוגבר, נפיחות בפנים, פצעים ועוד. הרופאים ערים היום מאד לתופעות לוואי אלו, ומנסים לצמצם את השימוש עד כמה שאפשר. יחד עם זאת, מדובר על כלי טיפולי יעיל בו עדין נעשה שימוש, גם בילדים. קיימים צורות עדינות יותר של סטרואידים, כולל בודיזון וקורטימנט, המתפרקות מיד לאחר ספיגתן, ולכן יש להם הרבה פחות תופעות לוואי מהסטרואידים הרגילים.
- בין אם בוחרים בטיפול תזונתי או בטיפול בסטרואידים, מדובר על טיפול קצר טווח שנועד להשיג הפוגה ולהכניס את החולה לרימיסיה. בשל הקושי להתמיד לאורך זמן עם הדיאטה או תופעות הלוואי, יש צורך באסטרטגיה אחרת לטיפול אחזקתי. במצבים אלו לרוב משתמשים בתרופות כגון אימוראן או 6-מרקפטופורין, הניתנת דרך הפה מדי יום, או מתוטרקסט, הניתנת בזריקה או דרך הפה פעם בשבוע. תרופות אלו מפחיתות את הייצור המוגבר של תאי דם לבנים, ובכך מקטינות את העומס הדלקתי. חשוב להבין שתרופות אלו עובדות לאט, והשפעתן מורגשת לאחר 8-12 שבועות, ולכן יש צורך בגשר ראשוני להשריית הפוגה, כגון טיפול תזונתי מלא או סטרואידים.
- טיפול אנטיביוטי - במקרים קלים בלבד ניתן לשקול מתן אנטיביוטיקה מסוג אזניל-פלג׳יל למשך חודשיים. עם זאת, ההשפעה של טיפול זה על העומס הדלקתי קטנה יחסית, והוא אינו מתאים לרוב המטופלים שמציגים מחלה בינונית או קשה.
- טיפולים ביולוגים - בעשור האחרון גבר מאד השימוש בתרופות ביולוגיות מסוג רמיקייד והומירה בקרב חולי קרוהן. תרופה ביולוגית הינה נוגדן שניתן בזריקה או בעירוי מדי מספר שבועות, נקשר באופן ספציפי לחלבון המטרה שלו ומסלק אותו מהגוף. בילדים נכון ליולי 2022 מאושרות לשימוש 2 תרופות ביולוגיות שמכוונות נגד חלבון בשם TNF alpha, שידוע כמתווך חשוב של תגובות דלקתיות במערכת העיכול:
רמיקייד
ניתן בעירוי במינון התחלתי של 5 מג/קג משקל גוף. על פי המקובל נותנים את התרופה בשבוע 0, לאחר שבועיים, לאחר עוד 4 שבועות, ואז מדי 8 שבועות, אם כי אפשר לעלות הן במינון התרופה והן לקצר את הטווחים בין מתן אחד לשני.
הומירה
ניתן בזריקה תת-עורית מדי שבועיים. לילדים מעל 30 – 40 ק"ג נותנים בדרך כלל מנת העמסה של 160 מג, כעבור שבועיים 80 מג וכעבור שבועיים וכל שבועיים 40 מג. לילדים יותר קטנים ניתן לתת מינונים נמוכים יותר. גם במקרה זה אפשר לעלות במינון התרופה ולקצר את משך הזמן בין זריקה אחת לשניה לפעם בשבוע.
התרופות מסוג רמיקייד והומירה שינו בצורה דרמטית את אופי הטיפול במחלות מעי דלקתיות. מדובר על תרופות יעילות שעובדות מהר, וניתן להשתמש בהם גם לזמן ארוך. כלומר, ניתן לקחת טיפול זה הן לצורך אינדוקציה ואחר כך לאחזקה. הן נוחות לשימוש ויחסית בטוחות. עם זאת, מדובר על תרופות יקרות מאד, ולכן קופות החולים דורשות שהמטופלים יעמדו בקריטריונים מסויימים על מנת שאפשר יהיה להתחיל אותן (מחלה קשה, חוסר תגובה לסטרואידים/אימוראן/מתוטרקסט, סיבוכי מחלה ועוד). חשוב להדגיש שהתרופות הללו נמצאות בסל התרופות ומאושרות לשימוש בילדים עם קרוהן. רמיקייד והומירה נחשבות לתרופות בטוחות מאד, אך גם הן יכולים להיות מלוות בתופעות לוואי, כולל זיהומים בשל דיכוי חיסוני, תגובות אלרגיות, פריחות שונות על גבי העור ועוד. לעתים קרובות נשלב טיפול ברמיקייד ולעתים גם טיפול בהומירה עם מתן תרופה שניה מסוג אימוראן או מתוטרקסט, על מנת למקסם את התגובה לטיפול ולהקטין את הסיכון להווצרות נוגדנים לתרופה הביולוגית.
תרופות ביולוגיות אחרות בהן עושים שימוש הם סטלרה, שכוללת נוגדן כנגד 2 חלבונים חשובים מסוג IL23 ו-IL12, שניתנת פעם ראשונה בעירוי, ואז כל 8 שבועות בזריקה תת-עורית, ואנטיביו, מחוסמת גיוס תאי מערכת החיסון למעי וניתנת בעירוי בתצורה דומה לרמיקייד. גם תרופות אלו משפעות על מערכת החיסון, אם כי הדיכוי החיסוני המיוחס להן פחות. צריך לזכור שתרופות אלו טרם קיבלו אישור פורמלי לשימוש בילדים, אך נעשה בהם שימוש רב גם במטופלים בני פחות מ-18 שנים לאחר קבלת האישורים המתאימים מטעם בית החולים וקופת החולים.
טיפולים מקובלים בחולי קוליטיס כיבית:
- בניגוד למחלת קרוהן בה יש שימוש נרחב בטיפול תזונתיים, דיאטות מיוחדות אינן יעילות בהשריית רימיסיה במטופלים עם קוליטיס כיבית. הקו הטיפולי הראשון בקוליטיס קלה-בינונית הינו תרופות מקבוצת 5ASA, כגון רפאסאל או פנטסה. מדובר על תרופות עם פעילות אנטי-דלקתית מקומית במערכת העיכול, ללא דיכוי של מערכת החיסון. תרופות אלו מגיעות בטבליות או בגרנולות קטנטנות שניתן לקחת יחד עם יוגורט או מעדן. תחליף דומה הינה תרופה בשם סלזופירין, שהינה גרסה קצת יותר ישנה לתרופות הנ״ל ומגיעה גם בצורת סירופ.
- סטרואידים – ניתנים במחלה בינונית-קשה, בין אם החולה לא הגיב קודם לטיפול ב-5ASA או כקו טיפולי ראשון. היתרון של הסטרואידים הוא האפקט האנטי-דלקתי המהיר שלהם, אך כיוצא בפועל זה גורם גם לדיכוי חיסוני. במצבים של דלקת בינונית טיפול בסטרואידים ינתן דרך הפה, אולם במצבים של מחלה קשה ובמיוחד כזו הסוערת (מעל 8 – 10 יציאות ביום, כמות דם רבה בצואה, קימה לילית לשירותים, כאבי בטן קשים וחוסר תפקוד) יש מקום לשקול מתן סטרואידים דרך הוריד בעירוי (סולומדרול או הידרוקורטיזון).
- לאחר שהחולה נכנס לרימיסיה יש מקום להתחיל טיפול אחזקתי, בין אם תרופה מקבוצת ה-5ASA או תרופה אחרת בשם אימוראן או 6-מרקפטופורין, המעכבות את הייצור המוגבר של תאי דם לבנים, ובכך מקטינות את העומס הדלקתי. חשוב להבין שתרופות אלו עובדות לאט, והשפעתן מורגשת לאחר 8-12 שבועות.
- במידה והחולה לא הגיב בצורה טובה לסטרואידים, ועדין ממשיך להתלונן על תסמינים אופיניים להתקף, יש מקום לשקול טיפול ביולגי. במצבים אלו לרוב מתחילים שימוש ברמיקייד, נוגדן המכוון כנגד החלבון TNF alpha שמעורר תגובות דלקתיות במעי. במצבים של קוליטיס קשה ופעילה נותנים לרוב מינונים גבוהים יותר של רמיקייד (כ-10 מג/קג משקל גוף) ובצורה תכופה יותר (לעתים מדי שבוע בשבועיים-שלושה הראשונים), מכיוון שבמצבים אלו התרופה נשטפת דרך הכיבים במעי אל הצואה. לאחר ההתייצבות במצב ניתן לרווח את מתן הרמיקייד ולעבור לשלב הטיפול האחזקתי. קיימות אופציות תרופתיות אחרות לטיפול במצבים של קוליטיס קשה ופעילה, כגון פרוגרף (טקרולימוס) וציקלוספורין, אולם רוב החולים יקבלו בשלב הראשון רמיקייד.
- בקוליטיס כיבית יש מקום גם לתרופות ביולוגיות אחרות. הומירה, שגם היא מכוונת כנגד החלבון TNF alpha, הינה אופציה לטיפול במחלה שמצריכה קפיצה לקו טיפול ביולוגי, אך לא סוערת דיה כדי להתחיל רמיקייד. תרופות אחרות הינן אנטיביו, תרופה שחוסמת את תהליך הנדידה של תאי דם לבנים למעי וניתנת בעירויים בתצורה דומה לרמיקייד, וסטלרה, מכילה נוגדן כנגד 2 חלבונים חשובים מסוג IL23 ו-IL12, שניתנת פעם ראשונה בעירוי, ואז כל 8 שבועות בזריקה תת-עורית. שתי תרופות אלו טרם אושרו בילדים, אולם ניתן לקבל אישורים מיוחדים דרך בית החולים וקופת החולים במקרים מיוחדים.
- תרופות דרך הפה – בשנים האחרונות פותחו מספר תכשירים שניתן לקחת דרך הפה, כולל קסלג׳נז (טופאסיטיניב), שמעכב מסלול דלקתי חשוב בשל JAK, וזפוסיה (אוזינמוד), שמעכב גיוס של תאי דם לבנים לרקמת המעי החולה. קיים מידע מועט יחסית על השימוש בתרופות אלו בקרב ילדים, ובמקרים חריגים ניתן להשתמש בהם תוך התבססות על המידע הרב שהצטבר עליהם משימוש בחולי קוליטיס מבוגרים.
מספר דגשים נוספים לגבי הטיפול בקרוהן ובקוליטיס:
- לעתים קרובות אנחנו נתקלים בחולים עם רמות נמוכות של חומצה פולית, ויטמין B12 וויטמין די, דבר הגורם למתן תוספי מזון, על מנת לאפשר פעילות תקינה של מסלולים שונים בגוף ולאפשר גדילה טובה.
- אנמיה של חסר ברזל שכיחה בקרב חולים עם קרוהן וקוליטיס. עם זאת, מתן תוספי ברזל לרוב לא יעיל במצב החריף שכן דלקת מפריעה לספיגת ברזל. במצבים שיש אנמיה משמעותית נשקול לתת עירויי ברזל (כגון פרינג׳קט) שלא תלויים בספיגה במערכת העיכול.
- יש חשיבות רבה בהקפדה על תזונה בריאה, גם אם המטופל עם הקרוהן לא השלים טיפול תזונתי או שמדובר בחולה קוליטיס שכן דיאטות שונות אינן יעילות בהשראת רימיסיה. ההקפדה בשלב האזחקתי צריכה להיות על תזונה בריאה, מבוססת על עקרונות הדיאטה הים תיכונית, עם צמצום משמעותי בצריכת מזונות מעובדים. צריך להתאים את התפריט ללוֿ״ז היומי של כל מטופל, כשלוקחים בחשבון איפה הוא אוכל, האם ניתן לשלב אוכל ביתי ומתן מענה לצרכים שעולים במהלך היום.
- בחולי קוליטיס כיבית אנחנו עושים לעתים קרובות שימוש בטבליות כורכומין, לאור הפעילות נוגדת הדלקת שיש לכורכום, דבר שידוע כבר אלפי שנים. לעתים קרובות כורכומין לבד אינו מספיק להשיג הפוגה, אולם ניתן לשלב את זה במקביל לטיפולים אחרים ולקבל ערך מוסף.
איך עוקבים אחרי חולים עם מחלות מעי דלקתיות?
הגישה היום למעקב אחר חולים עם קרוהן וקוליטיס הפכה הרבה יותר פרו-אקטיבית, כלומר, אנחנו לא מחכים להתפרצות על מנת לשדרג/לשנות טיפול, אלא מנסים לחזות את זה מראש על סמך מדדים קלינים ומעבדתיים, וגם אנדוסקופיות תקופתיות. כשמתחילים טיפול חדש המטרה הראשונה אותה יש להשיג הינה רימיסיה קלינית, כלומר, לוודא שהתסמינים מהם סבל החולה (כאבי בטן, שלשולים, יציאות דמיות וכו׳) חלפו, יחד עם גדילה תקינה. על מנת לקבל תמונה יותר מקיפה יש צורך גם בבדיקות שם שיכולות להצביע על תהליך דלקתי, גם אם אין סממן חריג. בדיקות אלו כוללות לרוב ספירת דם (לבחון אם יש אנמיה), מדדי דלקת שקיעת דם (ESR) ו-CRP, ומדידת רמת רמת האלבומין, החלבון המרכזי בזרם הדם. בדיקת צואה לקלפרוטקטין הינה אמצעי חשוב מאד למעקב אחר חולים שכן היא משקפת בצורה טובה פעילות דלקתית במערכת העיכול. כשמסתכלים על קלפרוטקטין בעיקר כדאי לראות מגמה, תוך הבנה של היתרונות והחסרונות של בדיקה זו. הבדיקה לא יכולה להחליף הערכה אנדוסקופית, אבל כמובן קלה מאד לשימוש ולכן משמשת אמצעי מעקב מעולה אחר רמת הפעילות הדלקתית. בדיקה פשוטה נוספת הינה אולטראסאונד מעיים, שמבוצעת לעתים קרובות על מיטת החולה במרפאה, ומאפשרת לראות סימנים עקיפים של דלקת (עיבוי דופן, הפרעה בזרימת הדם, הסננה דלקתית של רקמת השומן הצמודה למעי). כל האמצעים הנ״ל חשובים, אך עדין הבדיקה שמספקת את המידע המדויק והמקיף ביותר זו הערכה אנדוסקופית חוזרת, שעוזרת להבין מה פיזור המחלה, חומרתה והאם יש סיבוכים (כגון הצרויות). לעתים בחולי קוליטיס ניתן לבצע בדיקת סיגמואידוסקופיה בה בוחנים האם יש פעילות דלקתית בקצה מערכת העיכול, ללא סריקה של כל המעי הגס, דבר שדורש הכנה פשוטה יותר.
כלי חשוב ביותר שנכנס לשימוש בעשור האחרון הוא ניטור רמות תרופה ונוגדנים בחולים המקבלים תרופות ביולוגיות, בעיקר רמיקייד והומירה. בשימוש בשתי התרופות הללו אנחנו שואפים להגיע לערך מסוים בדם, ובמידה ורמת התרופה נמוכה מדי הסבירות עולה שהיעילות שלה תפגע וכתוצאה מכך עלול להתפתח התקף של מחלת המעי הדלקתי. לבדיקה זו נלווית מדידת רמת הנוגדנים לתרופה בדם; לעתים הגוף מפתח נוגדנים לתרופות ביולוגיות, הגורמות לסילוק מהיר של התרופה בסדר וכתוצאה מכך לחוסר תגובה לטיפול. בעבר היינו בודקים רמות תרופה ונוגדנים רק כשהחולה התקלח והרגיש לא טוב, אולם במסגרת הגישה הפרואקטיבית הקיימת בשנים האחרונות בדיקות אלו נלקחו גם כשאר המטופל מרגיש מעולה. במידה ורמות התרופה נמוכות, ובמיוחד אם יש סימנים עדינית לדלקת (נניח, קלפרוטקטין מעט מוגבר) יש לשקול העלאה של מינון התרופה או קיצור הטווחים בין מתן אחד לשני, על מנת להקטין את הסבירות להתפרצות עתידית.
חשוב להדגיש שבמסגרת המעקב על המטופל להגיע למעקבים שוטפים במרפאת הגסטרו בה הוא במעקב. המפגשים הללו חשובים על מנת תמונה מלאה כולל בדיקה גופנית. לא אחת אנחנו נתקלים במצבים בהם עולים בשיחות עם המטופל דברים שההורים לא מודעים לה (לדוגמא, יציאות דמיות), ולכן התשאול הישיר והבדיקה הגופנית חשובים מאד ככלי להערכה של פעילות המחלה. מעבר לכך, שיחה במרפאה עם המטופל והוריו יכולה להציף בעיות שעולות ולחדד עקרונות טיפול חשובים.
האם ניתן להפסיק טיפול במחלות מעי דלקתי?
יש גישות שונות מתי אפשר לשקול הפסקת טיפול תרופתי בחולים עם מחלות מעי דלקתיות. הגישה שלי אומרת שאפשר לשקול זאת אם המטופל מציג לפחות 4 - 5 שנים של מחלה שקטה וללא התפרצויות, הוא סיים את תהליך גיל ההתבגרות מבחינת גדילה, בדיקות הדם והקלפרוטקטין שלו תקינות, יש לו הערכה אנדוסקופית חוזרת תקינה ולעתים נבקש גם בדיקת הדמיה חוזרת תקינה. חשוב להבין שנדירים המקרים בהם חולים מגיעים להפוגה עמוקה במשך שנים, ורוב מכריע של החולים יצטרכו טיפול תרופתי לאורך זמן רב. עם זאת, במידה והחולה אכן עם מחלה שקטה מאד למשך שנים, אפשר לדון בהפסקת הטיפול עם המשפחה, תוך הבנה ברורה של הסיכונים (התלקחות מחודשת של המחלה) והחלטה מה המועד הכי טוב לעשות זאת. לדוגמא, יש לקחת בחשבון האם כדאי להפסיק תרופה במהלך י״א-י״ב, אז יש בגרויות רבות ויותר לחץ? האם כדאי לחכות עד לאחר השירות הצבאי? אין פה תשובה נכונה או לא נכונה – מדובר על נושאים עליהם יש לדון עם המטופל ומשפחתו.
פרופ' דרור שובל, מנהל השירות למחלות מעי דלקתיות במכון גסטרואנטרולוגיה, מחלות כבד ותזונה במרכז שניידר
כתבות נוספות
- הנחיות לשעת חירום - המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, 22.10.2023
- הנחיות לשעת חירום - ילדים עם קרוהן וקוליטיס, 18.10.2023
- חיסון קורונה עבור נערים ונערות עם מחלות מעי דלקתיות, 24.12.2020
- פחד מפני בדיקות דם – טיפים להורה ולילד, 11.05.2017
- היבטים פסיכולוגיים בהתמודדות עם מחלת מעי דלקתית, 11.05.2017
- עצירות אצל תינוקות וילדים: הצד הפיזיולוגי והצד הפסיכולוגי, 10.09.2015
- אנטיביו - תרופה ביולוגית למחלות מעי דלקתיות, 14.06.2015
- קולונסקופיה בילדים: מצלמה זעירה בצינור גמיש, 03.08.2014
- צליאק – כשהגלוטן פוגע ברירית המעי, 28.04.2014
- קפסולה אנדוסקופית: צילום וידאו במעי הדק, 28.04.2014