קרוהן אצל ילדים - כל השאלות והתשובות

מהם המקומות השכיחים להופעת הדלקת?
בכ־40 אחוזים מהילדים החולים  בקרוהן המחלה מופיעה הן במעי הדק והן במעי הגס.
בכ־30 אחוזים מהמקרים המחלה מופיעה במעי הדק בלבד.
בכ־20 אחוזים מהמקרים קרוהן תוקפת רק במעי הגס.
בכ־30 אחוזים ישנה מעורבות של האיזור שסביב פי הטבעת.

מהם התסמינים של מחלת קרוהן?
ככלל, ניתן לומר כי התסמינים מאוד מגוונים, אבל התסמינים הקלאסיים הם כאבי בטן ושלשולים, שעלולים להיות דמיים. לעתים, כאשר המחלה פוגעת גם במערכת העיכול העליונה (בפה או בוושט), ייתכנו גם הקאות ובחילות. בילדים עם קרוהן ניתן לזהות גם תסמינים שאינם קשורים ישירות למערכת העיכול כמו: הפרעות בגדילה, פריחות שונות בעור, ירידה בהמוגלובין ודלקות מפרקים.

האם ילדים שחולים בקרוהן נמוכים יותר מילדים אחרים?
אם המחלה מופיעה לפני גיל ההתבגרות, תתכן פגיעה בגדילה ביותר מ־50 אחוזים מהילדים. ילדים אלה עלולים שלא לממש את הפוטנציאל הגנטי ביחס לגובהם, כיוון שחומרים שונים המופרשים על ידי מערכת החיסון מפריעים לפעולתו התקינה של הורמון הגדילה. גם חסרים תזונתיים הנובעים מבעיות ספיגה או מאכילה לא מספקת עלולים להפריע לגדילה התקינה. חלק מהילדים יפצו על החסר בגדילה בהמשך ההתבגרות, כך שהגובה הסופי לא ייפגע. עם זאת, בממוצע, ילדים עם קרוהן אינם מממשים את הפוטנציאל הגנטי שלהם ביחס לגובהם ובמיוחד מדובר באלה עם מחלה פעילה לאורך זמן ובילדים החשופים לטיפולים חוזרים בתרופות מקבוצת הסטרואידים.

האם המחלה מופיעה לראשונה תמיד בתקופת הילדות?
קרוהן היא מחלה שתוקפת צעירים ומבוגרים כאחד, ורק בכ־25 אחוזים מהמקרים היא מופיעה לפני גיל 18. נדיר מאוד לראות את המחלה בתינוקות וילדים קטנים ורוב הילדים המטופלים הם בגיל ההתבגרות.

האם  קרוהן היא מחלה קשה יותר בילדים?
כאשר קרוהן מופיעה בגיל צעיר, היא נוטה להיות קשה יותר מאותה מחלה המופיעה בגיל מבוגר, ובממוצע ילדים צפויים לסיבוכים רבים יותר ולמחלה פעילה יותר. מחלת מעי דלקתית בילדים גם נוטה להיות מפושטת יותר מאשר מחלה המופיעה במבוגרים. לדוגמה, קרוהן תופיע גם במעי גס וגם במעי הדק פי שלושה אצל ילדים בהשוואה למבוגרים. יתכן שהסיבה לכך היא שבילדים החלק הגנטי בהתהוות המחלה דומיננטי יותר מאשר במבוגרים.

איך מאבחנים קרוהן?
התסמינים הקלאסיים של מחלת קרוהן – כאבי בטן קשים ושלשולים ממושכים – עשויים לאפיין מחלות נוספות בדרכי העיכול, ולכן יש לברר אם מדובר בקרוהן באמצעים הבאים:

בדיקות צואה - כדי לשלול קיומה של דלקת זיהומית במעי שהתסמינים שלה דומים לקרוהן.

בדיקות מעבדה - עשויות לאתר נוגדנים מיוחדים, אשר מופיעים בשכיחות גבוהה אצל חולי קרוהן. עם זאת, נוכחותם או היעדרם אינם מאפשרים לקבוע באופן חד משמעי את האבחנה. בנוסף, ניתן לאתר עלייה במדדי דלקת וירידה בחלבון ובהמוגלובין האופייניים למחלה. 

קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה - בדיקה פולשנית של המעי הגס בעזרת צינורית שבקצה שלה מותקנת מצלמה. בבדיקה זו ניתן לקחת דגימות מרקמות שונות לבדיקה במיקרוסקופ. בבדיקת הקולונוסקופיה אפשר להתרשם באמצעות הבדיקה לא רק ממצבו של המעי הגס, אלא גם ממצבו של החלק הסופי במעי הדק - אזור האיליום הסופי (Terminal ileum), שנפגע לעתים קרובות ממחלת קרוהן.

בדיקת CT של המעי הדק - מאפשרת להעריך את מצבו של המעי הדק ומזהה כיסי מוגלה (אבצסים) בחלל הבטן. בשל מנת הקרינה הגבוהה הכרוכה בביצוע הבדיקה היא אינה מומלצת בילדים.

צילום רנטגן בעזרת חומר ניגוד (בדרך כלל בריום) - מציג תמונה של חלקים שונים במערכת העיכול כמו המעי הדק והמעי הגס.

בדיקת MRI של המעי הדק - מאפשרת לקבל תמונה מדויקת של המעי הדק כמו באמצעות בדיקת CT, אך בלי סיכוני הקרינה שקיימים בבדיקת CT.

מהם הסיבוכים האופייניים למחלה?
מחלת קרוהן המופיעה בגיל צעיר נוטה להיות קשה יותר ממחלה המופיעה בגיל מבוגר. הסיבוכים והשפעותיה של המחלה נגזרים מחומרת המחלה ומהאזור במערכת העיכול שבו היא תוקפת. הדלקת שנגרמת מתאפיינת בכך שהיא פוגעת בכל השכבות של דופן המעי. בגלל הפגיעה העמוקה עלולות להיווצר היצרויות (סטריקטורות) בחלל המעי. יתכנו גם חיבורים לא תקינים (פיסטולות) בין איברי הבטן השונים או בין המעי לעור שסביב פי הטבעת. לדוגמה, חיבור בין המעי הדק למעי הגס או חיבור בין מערכת העיכול לשלפוחית השתן.

האם קרוהן היא מחלה נפוצה?
בשנים האחרונות נרשמה עלייה בשכיחות המחלה במדינות המערביות ובכלל זה גם בישראל. על פי נתונים של כללית, הקופה הגדולה במדינה, קרוב ל־11 אלף מלקוחותיה (כמעט 0.3%) קיבלו ב־2011 טיפול בגלל מחלת קרוהן. המחלה נפוצה יותר אצל יהודים, בעיקר ממוצא אשכנזי. קרוהן גם שכיחה במעמדות סוציו־אקונומיים גבוהים בהשוואה למעמדות נמוכים יותר (יתכן שהסיבה היא חשיפה מופחתת לזיהומים בגיל הינקות ושכיחות יתר של שימוש באנטיביוטיקה).

האם יש טיפול נגד המחלה?
קרוהן היא מחלה כרונית, אולם יש מי שהמחלה רדומה אצלם במשך רוב הזמן, והם סובלים לעתים נדירות בלבד מהתפרצויות, ויש מי שהמחלה פעילה אצלם כמעט ללא שום הפוגה. כאשר מדובר בילדים מטרת הטיפול היא להכניס את המחלה להפוגה עמוקה וממושכת, כדי שהילד יוכל גם לגדול באופן תקין וגם לחזור לחיים נורמליים ושגרתיים, כפי שהיה בטרם התגלתה המחלה.

מהו הטיפול התרופתי בקרוהן?
הטיפול מורכב משלב קצר יחסית של השריית הפוגה ומטיפול אחזקה ממושך שנועדו לשמור את ההפוגה לאורך זמן. להשריית הפוגה משתמשים בדרך כלל בטיפול תזונתי או בסטרואידים, כאשר טיפול אחזקתי מערב שימוש באימונומודולטוריים. כאשר המחלה נרחבת מאוד, חודרנית או אינה מגיבה לטיפולים הללו אזי אין מנוס משימוש בתרופות ביולוגיות. 

סטרואידים - כמו פרדניסון, הידרוקורטיזון או בודזונייד. זה האחרון ניתן בכדורים שמשחררים את התרופה רק עם הגעת הכדור לסוף המעי הדק. סטרואידים הם מצד אחד תרופות אנטי דלקתיות יעילות מאוד, אולם מהצד האחר סטרואידים עלולים לגרום לתופעות לוואי רבות כמו עלייה במשקל, הפרעה בגדילה לגובה, שינויים בעור, שיעור יתר, בריחת סידן, עלייה בערכי לחץ הדם והסוכר ושינויים בעיניים. כדורי הבודזונייד גורמים בדרך כלל לפחות תופעות לוואי, כיוון שהם משפיעים לרוב באופן ממוקד על המעי אם כי הם מעט פחות יעילים. בהתפרצות קשה של מחלת קרוהן ניתן לטפל באמצעות מינון גבוה של סטרואידים שניתנים דרך הווריד.

טיפולים אימונו־מודולטוריים באמצעות תרופות שמדכאות את מערכת החיסון כמו מתותרקסאט, מרקפטופורין (פורי־נתול) ואזתיופרין (אימורן) - התרופות האלה יעילות מאוד, אך מחייבות מעקב קבוע ובדיקות דם במרווחים קצרים יחסית כדי למנוע התפתחות של תופעות לוואי כמו פגיעה במוח העצם או בכבד. מי שמקבלים תרופות לדיכוי המערכת החיסונית חשופים יותר משאר האוכלוסייה לזיהומים שונים. עליהם להימנע ככל האפשר מלהימצא בחברת אנשים חולים ולקבל חיסונים נגד שפעת ונגד דלקת ריאות. נוסף על כך עלולות התרופות האלה לגרום לעלייה בשכיחות הגידולים הממאירים - בעיקר מסוג לימפומה וסרטן עור שאינו מלנומה.

תרופות ביולוגיות מסוג נוגדי TNF - כיוון שמדובר במחלה אוטואימונית, חלק מהטיפולים כיום נועדו לדכא את המערכת החיסונית, אשר תוקפת את המעי. TNF הוא חלבון שמופרש ממערכת החיסון ומשחק תפקיד מרכזי ביצירת הדלקת. מחלות אוטו־אימוניות שונות מאופיינות בהפרשת יתר של TNF. מנגנון הפעולה של תרופה נוגדת TNF גורם לקשירה של התרופה לחלבון ה־TNF ובכך היא מפחיתה את הדלקת. התרופות האלה מכונות ביולוגיות משום שמייצרים אותן בתהליכים ביולוגיים ולא כימיים. בארץ משתמשים בעיקר בתרופות הביולוגיות רמיקייד (אינפליקסימאב) וביומירה (אדלימומבאב). התרופות הביולוגיות ניתנות (בהזרקה) למי שסובלים ממחלת קרוהן קשה שאינה מגיבה לטיפולים תרופתיים אחרים.

אנטיביוטיקה -  ניתנת בדרך כלל לילדים המופיעים עם התלקחות קלה בעודם על טיפול אחזקתי. נראה שהאנטיביוטיקה משנה את הרכב החיידקים במעי ובדרך זו מטה את המחלה לכיוון פחות דלקתי. בדרך כלל נותנים לילד מטרונידאזול (פלאג'יל) לבד או יחד עם ציפרוקסין (ציפרופלוקסאצין).

מהו הטיפול התזונתי הניתן לילדים החולים בקרוהן?
הטיפול התזונתי בקרוהן יעיל מאוד לילדים. מדובר בחלופה לטיפול בסטרואידים והוא מומלץ במיוחד לילדים בהם המחלה מערבת בעיקר את המעי הדק. הטיפול נסמך על תזונה מפורמולה בלבד במשך ששה עד שמונה שבועות (אליטרק, מודולן, פדיאשור, נוטרן, אנשור) ללא כל תוספת מזון אחרת, ולכן הוא אינו קל לילד. עם זאת, הטיפול התזונתי מומלץ מאד כאשר הילד מסוגל לעמוד בכך, ובמיוחד כאשר המחלה גורמת לעיכוב בגדילה ו/או לחסר תזונתי.

האם ניתן לרפא את המחלה בניתוח?
קרוהן היא מחלה כרונית שאינה ניתנת לריפוי והניתוח לא נועד לרפא את המחלה, אלא לתקן נזקים שנגרמו בשל הדלקת. רוב חולי קרוהן עם פגיעה במעי יזדקקו לפחות לניתוח אחד במהלך חייהם וכן מחצית מן החולים עם פגיעה במעי הגס בלבד. ההמלצות לניתוח יינתנו במקרים הבאים:היצרויות וחסימות במעי הדק שאינן מגיבות לטיפול תרופתי, חיבור לא תקין (פיסטולה) בין איברי הבטן במעי הדק או במעי הגס שאיננו ניתן לריפוי בתרופות, דלקת ממוקמת לאיזור קצר בסוף המעי הדק כאשר שאר חלקי המעי תקינים. בניתוח עצמו ניתן להסיר מקטע חולה או להרחיב להרחיב את ההיצרות במעיים. לאחר הניתוח יש להמשיך ולקבל טיפול תרופתי לצורך מניעת חזרת המחלה עד כמה שניתן.

אמנם מדובר במחלה כרונית בעלת פוטנציאל לסיבוכים והפרעה לאיכות החיים של הילד אולם כאשר מתבצעת אבחנה מהירה, טיפול מתאים וניטור נכון ניתן לצמצם למינימום את הפגיעה באיכות החיים ולאפשר לילד לחזור לפעילות רגילה ללא הגבלות כלשהן.

פרופ' עמית אסא הוא ראש תחום מחלות מעי דלקתיות במכון לגסטרואנטרולוגיה, מחלות כבד ותזונה במרכז שניידר