מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל

שתל קוכליארי - אוזן ביונית

מהו שתל קוכליארי ובאילו מקרים ממליצים על ניתוח להשתלתו? מהו הגיל המתאים ביותר להשתלה? מהם הסיכויים לשיפור בשמיעה והאם הניתוח כרוך בסיכונים? כל השאלות וכל התשובות על השתל הקוכליארי
פורסם: 24.12.14 | עודכן: 08.03.15


פרופ' יוסף אטיאס וד"ר איל רווה

שתל השבלול (השתל הקוכליארי) הוא מכשיר אלקטרו־אקוסטי, שמחליף את מכשיר השמיעה במקרים של  פגיעה  קשה בשמיעה, כאשר תפקודה של האוזן הפנימית איננו תקין והתפקוד עם מכשירי שמיעה לוקה בחסר.

 

האם השתל מאפשר שמיעה רגילה?
במרבית המקרים השתל מאפשר ללוקים בשמיעתם לקלוט בצורה יעילה צלילי סביבה ודיבור, באופן המאפשר לפתח תקשורת שפתית תוך כדי תהליך של למידה ושיקום.

עיקרון הפעולה של השתל מנסה לדמות את תהליך עיבוד האות השמיעתי במערכת שמיעה תקינה. חלק מהמושתלים אשר איבדו את שמיעתם לאחר רכישת השפה מדווחים כי איכות השמיעה עם השתל דומה לשמיעתם בעבר, אך תמיד נדרשת תקופת הסתגלות ולמידה. 

מהם מרכיבי השתל?
השתל מורכב ממרכיב חיצוני ופנימי. החלקים החיצוניים כוללים מיקרופון הקולט את צלילי הסביבה; מעבד דיבור שמעבד ומכין את המידע האקוסטי שנקלט לצורך העברתו לעצב השמיעה; אנטנה ומגנט הנצמדים לראש שתפקידם לשדר את המידע פנימה אל החלקים המושתלים. הרכיבים הפנימיים מושתלים בניתוח והם כוללים אנטנה ומגנט, אשר קולטים את המידע המשודר מהרכיב החיצוני ומעבירים אותו אל אלקטרודה. האלקטרודה מוחדרת  לאוזן הפנימית (השבלול) בניתוח ודרכה מועברים הגירויים לעצב השמיעה.

מה ההבדל בין שתל קוכליארי לבין מכשיר שמיעה?
מכשירי שמיעה מגבירים בצורה אקוסטית את הצלילים, אשר נקלטים על ידי תאי החישה שבאוזן הפנימית. השתל נועד לסייע במקרים שבהם יש ירידה חמורה בשמיעה, הנובעת מליקוי בתאי החישה שבאוזן הפנימית. השתל הקוכליארי הוא תחליף לתאי החישה החסרים או הפגומים. בתאים הללו יש מתמיר, אשר ממיר את הצלילים הנקלטים לגירוי חשמלי ומגרה באופן ישיר את עצב השמיעה.

האם השתל מתאים גם לילד שאינו שומע רק באוזן אחת?
כאשר אוזן אחת שומעת ברמה טובה או נעזרת במכשיר שמיעה בצורה יעילה, אין הצדקה להשתיל שתל קוכליארי באוזן השנייה. ההתוויה של משרד הבריאות בישראל לשתל שבלול, היא לקות דו צדדית חמורה ועמוקה.

מהו הגיל המתאים להשתלה?
ההשתלה יעילה במיוחד בגיל צעיר, רצוי בסביבות גיל שנה. לאחר מכן היעילות פוחתת בהדרגה, כאשר עד גיל חמש או שש שנים התוצאות עדיין יכולות להיות טובות מאוד. מגיל 10 שנים התועלת מוגבלת. כל זה נכון לגבי ליקוי שמיעה מולד, חמור עד עמוק. במקרים של ליקוי שמיעה שאיננו מולד או ליקוי מולד שהחמיר, יש מקום לשקול השתלה בכל גיל.

אילו הכנות יש לעשות לקראת הניתוח?
בשלב ראשון, הילד והוריו פוגשים את פרופ' יוסף אטיאס - אחד ממנהלי המרכז לשתל קוכליארי ומנהל המכון לאודיולוגיה שחתום על דף מידע זה. פרופ' אטיאס בוחן את הילד ובודק אם שתל  קוכליארי אכן יכול להועיל לו. לאחר מכן, יוזמן המועמד להשתלה לסדרת בדיקות והערכה רפואיות הכוללות פגישה עם המנתחים ד"ר אייל רווה ו/או ד"ר דוד אולונובסקי, הערכות אודיולוגיות והערכה סוציאלית שמטרתם להעריך את מידת ההתאמה ואת מוכנותו של המועמד לקבלת שתל שבלול.


באיזה מצבים לא מומלץ לבצע ניתוח שתל?
במקרים הבאים התועלת משתל קוכליארי מאוד מוגבלת: גיל מבוגר של המועמד להשתלה, כאשר הלקות בשמיעתו  מולדת או כאשר הילד לא נסמך על הערוץ השמיעתי ולכן גם אינו מדבר.

ישנם גם מצבים רפואיים נדירים של ליקוי מבני קשה של האוזן הפנימית והיעדר עצב שמיעה, אשר לא מאפשרים השתלה מוצלחת. לא ממליצים על השתלות גם בילדים עם בעיות רפואיות נלוות קשות כמו פיגור עמוק, שאינו מאפשר תהליך של שיקום ולמידה עם השתל.

בילדים שסובלים מנוזלים ודלקות אוזניים, הניתוח להשתלת שתל קוכליארי יתאפשר רק לאחר השלמת הטיפול וההחלמה מאותן בעיות.

האם יש מקום להמשיך להשתמש במכשיר שמיעה באוזן השנייה, שאיננה מושתלת?
בהחלט כן ואף מומלץ. בדרך כלל מפיקים תועלת מסוימת ממכשיר השמיעה, כמו עזרה בזיהוי מקור הקול והבנה טובה יותר של דיבור על רקע רעש. ישנם מושתלים אשר האוזן הלא מושתלת מפיקה תועלת מרובה מהגברה בעזרת מכשיר שמיעה, ותפקודם בעזרת שתל ומכשיר שמיעה ביחד משתפר באופן משמעותי. לעומת זאת, ישנם מושתלים המדווחים על ירידה בהבנה, כשהם מרכיבים מכשיר שמיעה באוזן השנייה. בכל מקרה, חשוב מאוד לחשוף את האוזן הלא מושתלת לגירויים שמיעתיים, ולכן הרכבת מכשיר שמיעה באוזן זו היא חיונית ביותר, ויש למצוא בעבור כל ילד את המינון המתאים ואת המצבים בהם נוח לו להרכיב גם את מכשיר השמיעה.

עם זאת, כדי לאפשר למושתל להתרגל לשמיעתו באמצעות השתל, ייתכן שהוא יתבקש להסיר את מכשיר השמיעה לפרקי זמן קצובים בתקופה הסמוכה להשתלה. החלטה זו מותאמת באופן אישי לכל ילד, על פי צרכיו וקצב התקדמותו.

מה הסבירות לשיפור ספונטני בילד שנולד עם ליקוי גדול בשמיעה?
ישנם מצבים נדירים שבהם התפקוד השמיעתי עשוי להשתפר. זה יכול לקרות בליקוי שמיעה על רקע נוירופתיה אודיטורית (Auditory Neuropathy) ועל רקע של עלייה חריגה ברמת הבילירובין בדם ביילודים (צהבת של היילוד), שבהם יכול להתרחש שיפור ספונטני במהלך השנה הראשונה לחיים. במקרים אילו רואים את תהליך השיפור בבדיקות השמיעה וה־BERA כבר בחודשים הראשונים לחיים. לכן, כאשר שוקלים את הצורך בניתוח שתל לקראת גיל שנה, יש כבר בידינו את כל המידע.

מהם אחוזי ההצלחה עם השתל?
רוב הילדים או המבוגרים המושתלים מפיקים תועלת רבה מאוד. עם זאת, התוצאות בדרך כלל אינן מגיעות מיד ונדרש תהליך שיקום אינטנסיבי. רוב המושתלים משתמשים בדיבור ובשמיעה כדרך התקשורת העיקרית, חלק לא מבוטל מסוגל לדבר בטלפון ורוב הילדים מגיע למערכת החינוך הרגילה.

מהם הגורמים להצלחה עם השתל בעבור ילדים?
שני הגורמים הראשונים בחשיבותם הם השתלה בגיל צעיר מאוד ומאמץ שיקומי ניכר גם במסגרת מרכז משקם וגם בבית. חשוב גם לפתח מערכת ציפיות מציאותית: השתל לא הופך את הילד לבעל שמיעה תקינה והתהליך כרוך גם בלמידה. למושתל לוקח זמן ללמוד לשמוע ולדבר בדומה לתינוק השומע מהלידה ואף בתקופה העוברית, והוא מפתח לאט לאט כישורים שמיעתיים ושפתיים.

כשם שאנו לא מצפים מתינוק בן יומו להסתובב לכיוון מקור הקול או לענות לנו כשאנו קוראים בשמו, כך גם המושתל הצעיר עובר תהליך למידה עד שהוא מפתח כישורי שמיעה ושפה. להורים תפקיד חשוב ביותר בתהליך השיקום של הילד, והרבה מאוד תלוי  בתרומתם למאמץ השיקומי. מעבר למציאת מרכז שיקומי וחינוכי מתאים, חלק ניכר מהשיקום מתבצע בחיי היומיום, כאשר כל הארועים השגרתיים הופכים להיות חלק מתהלך הלמידה של הילד.

במבוגרים, קיימים משתנים רבים המשפיעים על מידת ההצלחה עם השתל ובהם: משך הירידה בשמיעה, השימוש הקודם במכשירי שמיעה ויעילותו וכן משתנים אישיים אחרים. אנשים מבוגרים המושתלים לאחר רכישת שפה לרוב מסתגלים ומפיקים תועלת מהשתל די מהר, אם כי יש שונות במידת התועלת שניתן להפיק, כפי שצוין לעיל.

האם ניתן להרטיב את השתל?
ישנם מעבדי שתלים שניתן להרטיבם והם עמידים למים, בעוד שאחרים אינם עמידים למים. ככלל, אסור להרטיב את המרכיב החיצוני של השתל, אלא אם הוא עמיד למים. לעומת זאת, ניתן להרטיב את האוזן והאזור המנותח החל משבוע לאחר הניתוח.

מהי תוחלת החיים של השתל הקוכליארי?
ניתוחי שתלים מבוצעים בעולם החל מסוף שנות ה־70 של המאה קודמת ובצורה אינטנסיבית יותר החל משנות ה־90. מהניסיון המצטבר בעולם ומנתוני חברות השתלים, המכשיר אמור לתפקד שנים רבות. עם זאת, כמו כל מכשיר אלקטרוני המכשיר מתקלקל לעתים ואין מכשיר עם אמינות של 100 אחוזים. מניסיוננו ומהניסיון המצטבר בארץ ובחו"ל, שיעור הכשלים של הרכיב הפנימי שדורשים  את החלפתו בניתוח הוא בין שניים לשמונה אחוזים.

האם הניתוח מסוכן?
בכל ניתוח יש סיכונים. הסיכונים לעתים מרתיעים, אך הם מתרחשים בשכיחות נמוכה וברוב המקרים נפתרים ללא צורך בניתוח נוסף. הנה כמה מאותם סיבוכים נדירים:

  • השתל הוא גוף זר, לפעמים יש גירוי או דלקת של העור באזור הניתוח, תופעה שחולפת מעצמה או עם טיפול אנטיביוטי.
  • לעתים נדירות לא ניתן להחדיר את האלקטרודה לאוזן הפנימית בזמן הניתוח. השתל או האלקטרודה עלולים לזוז מהמקום וייתכן שנצטרך להחזירם למקום בניתוח.
  • הניתוח מתרחש בסמיכות לעצב הפנים שעובר באוזן התיכונה, כפי שקורה גם בניתוחי אוזניים אחרים. בזמן הניתוח מתבצע ניטור של העצב כדי למנוע את הסיכון התיאורטי והנדיר מאוד לפגיעה בעצב. 
  • מושתלים נמצאים בסיכון מסוים (מעט יותר גבוה מהאוכלוסייה הרגילה) ללקות בדלקת קרום המוח. לכן אנחנו מחסנים את המנותחים לפני הניתוח נגד החיידק העיקרי שמסכן אותם.

על מה חשוב להקפיד לאחר הניתוח?
במקרה של חשד לדלקת באוזן יש לפנות דרך הרופא המטפל למרכז לשתל קוכיליארי, לצורך בדיקה וקבלת טיפול מתאים. במקרים של חום גבוה המלווה בכאבי ראש, יש לפנות לרופא עקב הסיכון לדלקת קרום המוח. בכל מקרה של נפיחות או אודם באזור השתל יש לבוא להיבדק. בכל מקרה של ירידה בתפקוד השמיעתי או חשד  לבעיה בתפקוד השתל חשוב לפנות למרכז לשתל קוכיליארי במרכז שניידר.


מהי שיטת הניתוח המקובלת במרכז שניידר?
השיטה המקובלת מתבססת על גישה ניתוחית שמתבצעת דרך חתך בעור שמאחורי האוזן ובאזור לא בולט מבחינה אסתטית. מדובר בגישה ובטכניקה שגרתיות בכל ניתוחי האוזניים.  בניתוח שתל שבלול, הכנסת האלקטרודה לשבלול מתבצעת דרך המסטואיד והאוזן התיכונה. המסטואיד הוא העצם שנמצאת מאחורי האפרכסת והוא חלק מהאוזן התיכונה.

האם יש מקום להשתיל את שתי האוזניים?
נועדנו להשתמש בשתי אוזניים, אך עם שמיעה באוזן אחת בלבד, מקבלים הרבה יותר מ־50 אחוזים מהשמיעה בשתי האוזניים. יתרונות שמיעה בשתי אוזניים רבים: איתור יעיל של מקור הקול במרחב, שיפור משמעותי של יכולת השמיעה בתנאי רעש סביבתי, שיפור באיכות הקול הנשמע, שיפור בקליטת קולות מכיוון האוזן הנגדית (הלקויה), פחות התעייפות כתוצאה מהמאמץ השמיעתי. על כך צריך להוסיף שבמקרה של אוזן מושתלת אנו עוסקים מלכתחילה בשמיעה עם אוזן אחת אשר לה קשיים ומגבלות משמעותיים.

אם ליקוי השמיעה קיים בשתי האוזניים ומכשירי השמיעה לא יכולים לסייע לילד לשמוע בצורה נאותה, מומלץ לעבור ניתוח שתל בשתי האוזניים. במקרים כאלה, כדאי לבצע את הניתוח בגיל צעיר, בפעם אחת או בשני ניתוחים בהפרש זמן קצר ביניהם. המתנה ארוכה מידי עם ביצוע השתל באוזן השניה, במקרים שיש צורך בכך, עלולה לפגום במידת התועלת שמפיקים מהשתל השני.

האם יש תחליף לשתל?
לא. אך אין חובה לעבור את הניתוח למי שלא מעונין בכך. כאשר מכשירי שמיעה לא עוזרים, שתל קוכליארי הוא האמצעי היחיד המאפשר שיקום ושימוש בשמיעה ובדיבור כדרך התקשורת העיקרית. יש הבוחרים להימנע מהניתוח ולהשתמש בשפת סימנים. זו החלטה לגיטימית של ההורים, אך כשבוחרים להימנע מניתוח צריך לזכור שיעילות ההשתלה פוחתת עם הגיל ודחיית הניתוח מפחיתה באפן משמעותי את הסיכוי להצלחתו.

השתלת שתל קוכליארי היא אמנם פעולה התערבותית ושיקומית לא נטולת קשיים, אך במקרים רבים היא הפתרון היחיד, ובלעדיה אנו דנים את הילד להיות מחוץ או בצידי החברה השומעת.

מה לגבי שימוש בשפת סימנים לאחר הניתוח?
בעבר שמו דגש על שימוש בשתל בלבד והתבססות על השמיעה והדיבור כדרך התקשורת היחידה לאחר ההשתלה, מתוך אמונה כי כך יתאפשר לנצל באופן היעיל ביותר את השמיעה ולשפר את יכולתו של הילד המושתל ללמוד להשתמש במידע זה. אמנם זהו המצב האופטימלי, אך היום ממליצים להשתמש בכל סוגי התקשורת האפשריים, כולל שפת סימנים, על פי הצורך והיכולת. לפיתוח היכולות התקשורתיות יש חשיבות עליונה בפני עצמה וכן בהקשרים של פיתוח שפה ודיבור, יכולות חברתיות ודימוי עצמי, אשר מהווים את הבסיס להמשך התפתחותו של המושתל.

האם יש מקום לשימוש במערכת F.M גם עם שתל?
בתנאי האזנה קשים, השימוש ב־F.M תורם באופן משמעותי לשיפור באיכות השמיעה. מערכת F.M מורכבת ממיקרופון - הנישא על ידי המורה, הגננת או המרצה - אשר משדר את דבריהם ישירות למכשיר שמיעה או לשתל, ועל ידי כך  מתגברת על רעשי הסביבה ועל הירידה בעוצמת הקול כשהדובר רחוק. יחד עם זאת אנו מודעים לקשיים הכרוכים בשימוש במערכת זו, ראשית זוהי תוספת של התמודדות טכנית עם מערכת נוספת, שמירה על תקינותה ותפעולה הנכון. במערכת זו אנו זקוקים לשיתוף פעולה מצד הדובר, אשר צריך לשאת עליו את המיקרופון. גם מחיר המערכת גבוה. משרד הבריאות משתתף בהחזר חלקי של עלות המערכת לילדים, והביטוח לאומי מסייע לסטודנטים ברכישתה.

האם נדרש מעקב רפואי אחרי השתלת שתל קוכליארי?
יש צורך במעקב שגרתי במרפאת אף אוזן גרון במועדים הבאים: חצי שנה לאחר הניתוח, שנה לאחר הניתוח ואם הכל תקין - אחת לשנתיים או שלוש בהתאם להמלצות הרופאים.

המעקב במכון שמיעה הוא לצורך מיפויים, הערכת היכולות התפקודיות ושיפורם לפי הצורך ולעתים גם לצורך אימוני שמיעה ודיבור במקרים שאין מענה שיקומי מתאים. קצב המעקב משתנה לפי משך הזמן לאחר ההשתלה וצרכי המושתל.

מה בנוגע לחיסונים?
כל מי שעבר ניתוח להשתלת שתל קוכליארי בסיכון גבוה יותר מהאוכלוסיה הרגילה ללקות בדלקת קרום המוח חיידקית. מסיבה זו משרד הבריאות ממליץ על ביצוע חיסון נגד חיידק הפניאומוקוק.

ילדים עד גיל שנתיים - כל הילדים מקבלים במסגרת שגרת החיסונים שלושה חיסונים של פרבנר (Prevaner) עד גיל שנה. על פי המלצת משרד הבריאות, מועמדים לשתל שבלול צריכים להשלים חיסון נוסף (חיסון רביעי) לאחר גיל שנה. יש להקפיד על פער של חודשיים לפחות בין מנת חיסון אחת למנת החיסון שלאחריה. החיסון יינתן בתחנת טיפת חלב.

ילדים מעל גיל שנתיים ועד גיל 6  - יקבלו שני סוגי חיסונים: פרבנר ופנוימובקס (Pneumovax). אם לא קיבלו בעבר זריקת פרבנר, הם  יקבלו תחילה זריקות פרבנר בהפרש של חודשיים בין המנות, ואין צורך להשלים לארבע מנות פרבנר. ילדים בקבוצת גיל זו שקיבלו בעבר שלוש זריקות פרבנר כמקובל, ישלימו מנה נוספת של  פרבנר. החיסון יינתן בתחנת טיפת חלב.

חודשיים לאחר קבלת פרבנר, תינתן זריקה אחת פניומובקס וזריקה נוספת של פניומובקס תינתן לאחר חמש שנים. החיסון יינתן במרפאה בקופת החולים.

ילדים מעל גיל 6 ומבוגרים - יקבלו  שני סוגי חיסונים: פרבנר ופניומובקס. אם לא קיבלו בעבר זריקת פרבנר, יקבלו תחילה זריקה אחת של פרבנר בלשכת הבריאות המחוזית, ולאחר חודשיים זריקת  פניומובקס בקופת החולים. חשוב להתחיל זריקת פרבנר ורק לאחר מכן לקבל חיסון פניומובקס. מושתלים בקבוצת גיל זו שקיבלו בעבר זריקת פרבנר, יקבלו זריקת פניומובקס. חמש שנים לאחר קבלת החיסון הראשון של הפניומובקס, יש לקבל חיסון נוסף פניומובקס נוסף. חיסון זה יינתן במרפאה בקופת החולים. מעל גיל 65 צריך לקבל מנת דחף נוספת של פניומובקס, אך לא לפני שעברו חמש שנים מאז קבלת המנה הקודמת.


פרופ' יוסף אטיאס הוא מנהל המכון לאודיולוגיה במרכז שניידר לרפואת ילדים

ד"ר איל רווה הוא מנהל
היחידה לרפואת אף אוזן גרון במרכז שניידר

חזרה
עבור לתוכן העמוד