מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל

איך מטפלים בסוכרת נעורים

מהו תפקידו של האינסולין בטיפול בסוכרת מסוג 1? אילו סוגי אינסולין קיימים ומה ההבדל ביניהם? למה חשוב לשמור על איזון ומהי תוחלת החיים של ילדים שגדלים ומתבגרים עם סוכרת נעורים? מדריך מפורט על הטיפול בסוכרת נעורים
פורסם: 31.12.13 | עודכן: 02.02.15

פרופ' משה פיליפ, פרופ'  שלומית שליטין, ד"ר רויטל נימרי

סוכרת נעורים היתה במשך שנים רבות מחלה חשוכת מרפא. עד לגילוי האינסולין, ב־ 1922, מי שחלה במחלה לא האריך ימים ותוחלת החיים לאחר הגילוי הייתה לכל היותר שנה. עד לאותה שנה הטיפול בחולים, ברובם ילדים, נסמך על דיאטות רעב של 400 קלוריות ליום, המכילות חלבונים ושומנים בלבד. טיפול זה אמנם דחה את הקץ, אולם היה כרוך בייסורים רבים, בעיות גדילה חמורות, תשישות ורזון קיצוניים. גם כיום לא ניתן לרפא את המחלה, אולם ניתן לגדול ולחיות עם סוכרת נעורים ולנהל אורח חיים כמעט רגיל.

מתי התחילו לטפל בסוכרת נעורים בזריקות אינסולין?
בינואר 1922, במעבדה בטורונטו , הצליחו החוקרים ד"ר פרדריק בנטינג, ד"ר צ'ארלס בסט, ד"ר ג'ון ג'יימס מקלאוד וד"ר ג'יימס קוליפ -  להפיק אינסולין מלבלבים של בעלי חיים. בעקבות הגילוי, הזריקו אינסולין לראשונה לנער בן 14, שגסס מסוכרת. הטיפול הוכתר בהצלחה, האינסולין הוכח כמציל חיים ולחוקרים הוענק פרס נובל. מעריכים כי בעשרות השנים שחלפו מאז התגלית החשובה, ניצלו חייהם של יותר מ־16 מיליון בני אדם שחלו בסוכרת נעורים, שידועה כיום גם בשם – סוכרת מסוג 1.

מהי מטרתו של הטיפול באינסולין?
הטיפול בהזרקת אינסולין מספק לילד החולה בסוכרת מסוג 1 את ההורמון החסר לו, מכניס את הסוכרים העודפים אל התאים, עוצר את תהליך פירוק השומנים ויצירת האצטון (חמצת סוכרתית) ומגרה את חידוש הבנייה של רקמות הגוף.

מטרתו של הטיפול בסוכרת נעורים באמצעות אינסולין היא להגיע לרמות גלוקוז תקינות בדם, קרוב ככל האפשר לרמות הגלוקוז באנשים בריאים – וזאת במהלך כל שעות היממה.

מה השתנה בטיפול בסוכרת נעורים מאז גילוי האינסולין?
תחילה טיפלו במחלה בזריקת אינסולין אחת ביום ובהמשך אף ניתנו למטופלים שתי זריקות ביום. צורת טיפול זו אמנם מנעה התפתחות של חמצת סוכרתית ומוות, אך עדיין השאירה רמות סוכר יחסית גבוהות, וברבות השנים התברר כי החולה הסוכרתי נמצא בסיכון גבוה לסבול מפגיעה בכלי הדם הקטנים והגדולים עקב רמות הסוכר הגבוהות. מדובר בפגיעה המתקדמת לאיטה עם השנים והיא פוגעת במספר מערכות בגוף ובעיקר בעיניים, בכליות, בעצבים ובלב. סיבוכים ארוכי טווח אילו קיצרו את תוחלת החיים של החולים בסוכרת נעורים.

עם התקדמות המחקר הרפואי וצבירת הידע על אודות המחלה, הטיפול בסוכרת נעורים קפץ מדרגה והא נסמך כיום על מתן שלוש עד ארבע זריקות אינסולין ביום או באמצעות הזלפה מתמדת של ההורמון אל מתחת לעור באמצעות משאבת אינסולין.

למה אי אפשר לבלוע אינסולין כמו שנוטלים תרופות רבות אחרות?

אינסולין הוא חלבון, ועם כניסתו למערכת העיכול הוא יפגוש אנזימים ומיצי עיכול, אשר יהרסו אותו.

איך קובעים מהו המינון הנכון לזריקות אינסולין?                                       
הטיפול באינסולין נקבע בעזרת גלוקומטר – מכשיר ביתי המודד את רמות הסוכר בדם מספר פעמים ביום ולעתים אף בלילה. מינון האינסולין ותזמון הזריקות מותאמים לסדר יומו של הילד הסוכרתי, לארוחותיו ולפעילותו הגופנית. כיוון שמדובר בטיפול עצמי, הילד ו/או הוריו צריכים ללמוד את עקרונות הדיאטה המתאימה וכיצד לחשב את מינון האינסולין על פי רמת הסוכר בדם.

לכל ילד נקבע יעד לערכי הסוכר בדם שאליהם יש לשאוף. כדי להגיע למטרה הזאת, פועל במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת צוות רב מקצועי הכולל: רופאי סוכרת, אחות מחנכת סוכרת, דיאטנים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים.

למה הדיוק הזה כל כך חשוב?
בסוכרת נעורים אין לגוף בקרה על קצב הפרשת האינסולין. לכן, האינסולין שהוזרק יכניס את הסוכר מהדם אל התאים, גם אם הילד לא יאכל. במצב כזה, רמת הסוכר תרד מתחת לרמה התקינה והגוף יהיה במצב של היפוגליקמיה.

מחקר ה־(DCCT (Diabetes Control and Complication Trail שפורסם ב־1993 הדגים לראשונה כי איזון הדוק של רמות הסוכר, כלומר רמות סוכר הקרובות לתחום הנורמה, יכול להקטין או לדחות את הסיבוכים ארוכי הטווח של המחלה. המחקר הראה כי ירידה של  אחוז אחד בהמוגלובין המסוכרר (מדד של רמות הסוכר) מורידה את הסיכון לסיבוכי סוכרת ב־20 עד 50 אחוזים. מחקר זה הדגים את הצורך החד משמעי לשליטה מטבולית ופיזיולוגית ככל האפשר וטבע את המינוח "לחשוב כמו לבלב" כמנחה את הטיפול בסוכרת.

מאז פרסומו של המחקר, רופאי סוכרת והחולים עדיין מתמודדים יחד עם האתגר: השגת רמות סוכר קרובות לערכי הנורמה לאורך כל היממה ללא אירועים של רמות סוכר גבוהות או לחילופין נמוכות, ללא תנודתיות גדולה ותוך מתן אפשרות לאורח חיים רגיל.

האם רמות נמוכות של סוכר בדם עלולות לסכן את הילד?
כאשר רמות הסוכר בדם מאוד נמוכות, אין למוח מקור אנרגיה ופעילותו משתבשת. חוסר גלוקוז יכול להוביל לפרכוסים, לאובדן הכרה ובמקרים קיצוניים אף למוות.

מהו המוגלובין מסוכרר?
המוגלובין הוא חלבון חשוב הנמצא בכדוריות הדם האדומות. גלוקוז, בזמן שהותו בדם, נקשר להמוגלובין וככל שרמת הגלוקוז גבוהה וככל שרמה גבוהה זו נמשכת זמן רב יותר, כך שיעור גדול יותר של המוגלובין ייקשר לגלוקוז.

אילו סוגי אינסולין קיימים?
באנשים בריאים, כמות האינסולין שהלבלב מפריש נגזרת מריכוז הסוכר בדם: הפרשה בסיסית בין הארוחות והפרשה בעקבות הארוחות. כדי להימנע מזריקות רבות במשך היום, כפי שדורש השימוש באינסולין רגיל, וכדי לתת מענה לצורך בהפרשה הבסיסית בין הארוחות, פיתחו סוגי אינסולין שמשך פעולתם ארוך יותר.

סוגי האינסולין השונים מסווגים על פי משך פעולתם:
אינסולין בעל טווח פעולה קצר (אקטרפיד, הומולין־R, רגולר) – מתחיל לפעול בתוך חצי שעה עד שעה, ולכן יש להמתין חצי שעה בין ההזרקה לתחילת הארוחה. שיא הפעילות של אינסולין מסוג זה היא בתוך שעה עד שלוש שעות, ולכן יש לאכול ארוחת ביניים כשעתיים לאחר ההזרקה. משך הפעילות: חמש עד שש שעות.

אינסולין מהיר פעולה ובעל טווח פעילות קצר מאוד  (אפידרה, הומלוג, נובורפיד) - אינסולין אנלוג המיוצר בשיטות של הנדסה גנטית. נספג במהירות רבה בדם ומחקה את העלייה המהירה של רמות האינסולין בדם לאחר ארוחה, כפי שהיא קיימת באנשים בריאים. האינסולין מתחיל לפעול בתוך מספר דקות ומגיע לשיא פעילותו כעבור שעה עד שעתיים. פעילותו המהירה יכולה למתן את עליית הסוכר החדה לאחר הארוחה, ופעילותו הקצרה מפחיתה את תדירות אירועי ההיפוגליקמיה, שמופיעים לעתים לאחר שימוש משולב באינסולין בעל טווח פעולה קצר  ובאינסולין בעל טווח פעולה בינוני. האנלוג גם מפחית את תדירות ההיפוגליקמיה הלילית והמשתמשים בו יכולים לוותר על ארוחות ביניים.

אינסולין בעל טווח פעולה בינוני (NPH, אינסולטרד, הומולין־N) - סוג זה של אינסולין מתחיל לפעול בדרך כלל  בתוך שעתיים עד ארבע שעות. הוא מגיע לשיא פעילותו בתוך שש עד שמונה שעות ופעילותו נמשכת 12 עד 18 שעות. אינסולין מסוג זה אמור להביא לריכוז בסיסי קבוע של אינסולין בין הארוחות, אולם בשל פעילות תרופתית בלתי אחידה, ריכוזו בדם אינו קבוע ואחיד. לכן, יש שעות עם סיכון להיפוגליקמיה ושעות עם היעדר כיסוי מספיק של אינסולין.

תערובות אינסולין מוכנות מראש (מיקסטראד והומולין ביחסים שונים קבועים של NPH  ו־Regular) - בשימוש באינסולין מסוג זה לא צריך לערבב שני סוגי אינסולין במזרק. החיסרון  - כאשר צריך לשנות רק אחד מהמרכיבים בתערובת, נפגע דיוק המינון.

אנלוג ארוך טווח (לנטוס ודטמיר) - אינסולין מסוג זה מחקה את הקצב הטבעי של ההפרשה הבסיסית, ללא שיא ושפל המאפיינים את סוגי האינסולין שטווח הפעולה שלהם בינוני. מאפשר ספיגה מתונה ואיטית יותר, עם פחות תנודות ממקום ההזרקה לזרם הדם ומשך פעולה ארוך יותר, ולכן נותן רמה קבועה ומתמשכת של אינסולין בין הארוחות. בזמן הארוחות, יש להוסיף לאנלוג ארוך הטווח זריקות של אינסולין קצר פעולה. שילוב כזה הוא המודל הקרוב ביותר לפרופיל הטבעי של הפרשת אינסולין, בדומה למשאבת אינסולין.

מהו הטיפול המועדף?
אין תבנית אחידה שמתאימה לכולם והטיפול באינסולין הוא אישי על פי מצבו הכללי של הילד, גילו, אורח חייו, והרגלי האכילה שלו. עם זאת, בטיפול אינטנסיבי אנחנו מנסים לחקות את תאי הבתא בלבלב באמצעות שלוש עד ארבע זריקות ביום. בשיטה זו מזריקים אינסולין בעל טווח פעולה בינוני פעם ביום לפני השינה או פעמיים ביום – בבוקר ולפני השינה, וזאת כדי לחקות את ההפרשה הבסיסית של האינסולין. בנוסף לכך, כדי לענות על הצורך של הגוף באינסולין לאחר הארוחות, הילד או הוריו יזריקו שלוש זריקות של אינסולין מסוג רגולר או אנלוג קצר טווח לפני כל ארוחה.

אפשרות נוספת לטיפול הינה באמצעות שימוש במשאבת אינסולין, המאפשרת הזלפה מתמשכת של האינסולין במהלך כל שעות היממה, הניתנת לשינוי על־פי הצרכים היומיומיים עם תוספת של אינסולין סביב הארוחות או לתיקון ערכי גלוקוז גבוהים (בולוסים).

מהו מינון האינסולין הנדרש?
הרופא במרכז שניידר קובע לכל מטופל את מינון האינסולין הנדרש באופן אישי ועל פי מצבו הרפואי והגופני של הילד. עם זאת, המינון הממוצע הוא בין חצי יחידה ליחידה ביממה לכל ק"ג  במשקל גופו של הילד המטופל. בגיל ההתבגרות ואצל מטופלים שמנים המינון עשוי להגיע ל־1.5 עד 2 יחידות לכל ק"ג במשקל הגוף.   

האם ילדים עם סוכרת נעורים המקבלים טיפול נאות יחיו חיים רגילים?
כיום תוחלת החיים של סוכרתיים מסוג 1 כמעט זהה לזו של האוכלוסייה הכללית. הריפוי והמניעה של מחלת הסוכרת עדיין לא כאן, אך המחקר בנושא זה נמצא בתנופה מתמדת, ואנו מקווים למציאת  ריפוי בהקדם. מרכז שניידר הוא שותף מוביל בפיתוח הלבלב המלאכותי, אשר נועד לתת פתרון ממשי לחולים בסוכרת, באמצעות שילוב המערכת בחייו הרגילים של הילד.

פרופ' משה פיליפ הוא מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז שניידר וסגן דקאן למחקר ופיתוח בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל־אביב

פרופ' שלומית שליטין היא סגנית מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת

ד"ר רויטל נמרי היא רופאה בכירה בהמכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת

חזרה
עבור לתוכן העמוד