לוגו כללית
חדשות שניידר 78
כותבים עלינו 79
אירועים וכנסים 80
טפסים להורדה 81
טלפונים חיוניים
מחקר
ממלכת הילדים
תרומות
עמוד פנימי - שלום כיתה א
מדיניות איכות הסביבה

HHT - פגישה ישירה בין וריד לעורק

HHT היא מחלה גנטית תורשתית הפוגעת בכלי הדם. בחלק מהמקרים ניתן לזהות את התסמינים בקלות, בעוד שחלק מהמקרים מאובחנים לראשונה רק עם הופעתם של סיבוכים הכרוכים בסכנת חיים. מדריך מיוחד להורים ולמשפחות
פורסם: 01.10.14 | עודכן: 26.10.15

תסמונת אוסלר־וובר־רנדו היא מחלה גנטית הפוגעת בכלי דם עוריים, ברירית האף והפה, בריאות ובמקומות אחרים בגוף. המחלה קרויה על שם שלושה רופאים שזיהו אותה לראשונה בסוף המאה ה־19 - הנרי רנדו, וויליאם אוסלר ופרדריק וובר. המחלה גם ידועה בשם HHT - ראשי התיבות של .Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia

כלי הדם בגופנו מורכבים מעורקים, ורידים ונימים, כאשר אלה האחרונים מחברים בין שני הראשונים. העורקים מובילים דם בלחץ גבוה מהלב לאיברי הגוף השונים, שם הם מתפצלים לנימים. הנימים מתנקזים לוורידים, החוזרים ללב ולריאות. הלחץ בוורידים נמוך בהשוואה ללחץ בעורקים.

באנשים בריאים המעבר בין עורק לווריד הינו תמיד דרך הנימים ואין קשר ישיר בין עורק לווריד. לעומת זאת, בחולי HHT באיברים שונים בגוף, קיים קשר ישיר בין עורק לווריד. כיוון שהלחץ בעורק גבוה יותר מהלחץ בווריד, אזור המפגש בין שני כלי הדם נוטה להתרחב ולעתים לדמם. אזורי מפגש אילו יכולים להתבטא בשני אופנים:  

  • חיבור בכלי דם קטנים - טלאנגיאקטזיות שמופיעות בעיקר על פני העור והריריות.
  • חיבור בכלי דם רחבים יותר - מלפורמציות עורקיות־ורידיות (AVMs)  שמופיעות באיברים פנימיים כמו כבד, ריאות ומוח.

איך מזהים טלאנגיאקטזיות?
טלאנגיאקטזיות הן כלי דם מורחבים בעור ובריריות. כלי דם אילו נראים כנקודות אדומות והם נוטים להופיע על פני עור הפנים, בידיים, בריריות הפה והלשון וברירית האף. טלאנגיאקטזיות מופיעות לעתים קרובות רק בעשור השני והשלישי לחיים ומספרן עולה עם השנים. טלאנגיאקטזיות ברירית הפה עלולות לדמם אם כי בדרך כלל פחות מאשר אילו שבאף.

טלאנגיאקטזיות עלולות להופיע גם בריריות של מערכת העיכול, בעיקר בקיבה והמעי הדק, והן אף יכולות להימצא לכל אורך מערכת העיכול. הן אינן גורמות לכאב, אך ב־20 עד 25 אחוזים מחולי
HHT יופיעו דימומים במערכת העיכול. ברוב המקרים לא מדובר בדימומים קשים, אך בחלק מהמקרים הדימום עלול להתמשך לגרום לחולשה, אנמיה ואף לקוצר נשימה. 

האם מדובר בתופעה גורפת בכל איברי הגוף?
לא, רוב כלי הדם בחולי
HHT תקינים ורק מיעוט קטן מכלי הדם אינו תקין, כפי שתואר לעיל.

האם
HTT היא מחלה נדירה?
HTT איננה מחלה נדירה כפי שנוטים לחשוב, ושכיחותה היא ככל הנראה 1:5,000-10,000.

האם יש הבדל בשכיחות המחלה בין גברים לנשים?
HTT מופיעה בגברים ובנשים ובקבוצות אתניות שונות בשכיחות דומה.

מהם התסמינים של מחלת HHT?
התסמינים הבולטים ביותר במחלה - ב־95 אחוזים מהמקרים - הם דימומים תכופים מהאף, אשר נובעים מטלאנגיקטזיות ברירית האף. תסמינים בולטים אחרים הם טלאנגיאקטזיות בעור ובריריות.

הדימומים באף מופיעים בדרך כלל בגיל הילדות המאוחר או במבוגרים צעירים, והם נוטים בדרך כלל להחמיר עם השנים. עם זאת, יש שונות רבה בין החולים: יש מקרים שבהם הדימומים באף מתחילים בינקות ויש שאינם סובלים מדימומים באף עד גיל מבוגר. יש גם מקרים שבהם הדימומים נוטים להשתפר עם השנים. גם חומרת הדימומים משתנה בין חולים, החל ממקרים שבהם הדימומים הם קלים ונדירים ועד לדימומים קשים ויומיומיים, שמצריכים טיפול קבוע בתכשירי ברזל ועירויי דם תכופים.

לעומת זאת, מלפורמציות עורקיות־ורידיות הן לעתים קרובות שקטות וללא תסמינים - עד להופעת סיבוכים. זו הסיבה שהמחלה, דווקא בצורתה הקשה יותר, במקרים רבים אינה מאובחנת בילדות ובגיל הצעיר, אלא לאחר התפתחות הסיבוכים.

איך מאבחנים
HHT?
קיימים ארבעה קריטריונים קליניים לאבחוןHHT :

1. דימומי אף חוזרים.
2. טלאנגיאקטזיות מרובות במקומות אופייניים - שפתיים, חלל הפה, אצבעות ורירית האף.
3. מלפורמציות עורקיות־ורידיות 
או טלאנגיאקטזיות באיברים פנימיים בגוף - במערכת העיכול, בכבד, בריאות, במוח או בעמוד שדרה.
4. קרוב משפחה מדרגה ראשונה הסובל מהמחלה לפי קריטריונים אלו.

נוכחות של שלושה מהקריטריונים מספיקה כדי לאבחן באופן ודאי את קיומה של המחלה, בעוד שנוכחותם של שני קריטריונים מעלה את החשד לקיום
HHT.

האם קיימת בדיקה גנטית לזיהוי
HHT?
ברוב המקרים ניתן לאבחןHHT  בבדיקה גנטית במעבדה. עם זאת בכ־20 עד 30 אחוזים מהמקרים המוטציה הגנטית טרם בודדה ולכן יעילות הבדיקה היא חלקית. גם אין חשיבות רבה לאבחנה הגנטית בחולה HHT עם תסמינים ברורים. עם זאת, מציאת הפגם הגנטי חשובה כדי לאבחן בני משפחה שלהם אין תסמינים ברורים.

מהן מלפורמציות עורקיות־ורידיות בריאות?

ב־30 עד 50 אחוזים מחולי
HHT ניתן למצוא מלפורמציות עורקיות־ורידיות בריאות. נגעים אילו עלולים לגרום ליצירת סיבוכים קשים הכרוכים בסכנת חיים - החל מדימום בריאות ועד לשבץ או מורסה (אבצס) במוח.

לנימי הריאות יש תפקיד חשוב בסינון הדם המגיע מהגפיים וממקומות אחרים בגוף. לדוגמה, קריש דם שנוצר בוורידי הרגליים או חיידק שחדר לזרם הדם עלולים היו להגיע למוח ולגרום נזק קשה. נימי הריאה הם אלה שעוצרים אותם, כיוון שהם המהווים מסננת שעוצרת את הקריש או החיידק שנתפס בתוכם ולא ממשיך בדרכו דרך אבי העורקים למוח. בחולים עם מלפורמציות עורקיות־ורידיות, חיידק או קריש דם עלולים לעקוף את מערכת הסינון הריאתית ולהגיע למוח. לכן חולי HHT נמצאים בסיכון לפתח סיבוכים מוחיים. בנוסף לכך, מלפורמציות עורקיות־ורידיות בריאות עלולות לגרום לכחלון, עייפות ואי סבילות למאמץ.

מהן מלפורמציות עורקיות־ורידיות במוח?
ב־5 עד 10 אחוזים מחולי
HHT ניתן למצוא מלפורמציות עורקיות־ורידיות במוח, שגם הן עלולות לגרום לדמם ולגרום לשבץ. לעתים קרובות אין סימנים מקדימים לנוכחות מלפורמציות, וזאת עד להופעת דימום עם סיבוכים שעלולים לסכן חיים. לעתים נדירות בלבד יופיעו מלפורמציות בעמוד השדרה.

מהן מלפורמציות עורקיות־ורידיות בכבד?
מלפורמציות בכבד נפוצות בגיל המבוגר, אך ברוב המקרים אין להן משמעות קלינית. גם כשמופיעים תסמינים התבטאותם בדרך כלל איטית יותר, וזאת בניגוד למלפורמציות בריאות ובמוח שעלולות לגרום לסיבוכים פתאומיים. רק במיעוט המקרים יהיו תסמינים כגון הפרעה בתפקוד הכבד, צירוזיס ולעתים אי ספיקת לב עם תפוקת לב גבוהה עד לכשל של הלב.  

האם HTT היא מחלה תורשתית?
HTT היא מחלה תורשתית וגנטית, שעוברת מדור לדור ואינה מדלגת על דורות. עם זאת לעתים אין למחלה תסמינים או שהתסמינים קלים, ועקב כך יכול בטעות להיווצר הרושם שהמחלה עברה מסב לנכד ודילגה על דור ההורים.

הגנים ל־
HHT אינם יושבים על כרומוזום המין, והמחלה בעלת תורשה שולטנית. עד כה זוהו שלושה גנים שונים העלולים לגרום למחלה, אולם ככל הנראה ישנם גנים נוספים שאחראים להופעתה, אך הם עדיין לא זוהו. לגנים שזוהו תפקיד חשוב בבניית כלי דם בגופנו, ולכן פגם בהם יגרום להפרעה במבנה כלי הדם ולמחלה.

אחד הגנים שזוהה כגורם ל־
HHT מופיע כחלק מתסמונת, הכוללת גם הופעת פוליפים במערכת העיכול בגיל צעיר. קבוצה זו היא מיעוט בקרב חולי HHT והיא דורשת התייחסות מיוחדת. 

מהו הסיכוי שהמחלה תעבור בתורשה?
המטען הגנטי שכל אחד מאתנו נושא מורכב ממערכת כפולה של גנים - אחת שירשנו מהאב ואחת מהאם. במחלה תורשתית שולטנית מספיקה מערכת פגומה כדי לגרום להופעת המחלה.
HHT היא מחלה שולטנית (דומיננטית), ולכן אדם שחולה ב־HHT נושא גן אחד תקין ואחד פגום. הסיכוי שיוריש את הגן הפגום זהה לסיכוי שיוריש את הבריא ולכן הסיכוי שיוולד ילד חולה הוא 50 אחוזים.

האם ניתן לטפל ב־
HHT?
הטיפול הרפואי מתמקד בשתי מטרות:

1. טיפול בתסמינים הפוגעים באיכות חייו ובריאותו של החולה (כשהנפוץ שבהם - דימומים מהאף).
2. טיפול מונע במלפורמציות על מנת למנוע סיבוכים שעלולים לסכן חיים.

איך מטפלים בדימומים מהאף?
הטיפולים הקיימים מקנים בדרך כלל הטבה זמנית בלבד. משחות מקומיות על בסיס מימי או שומני עשויות להפחית את הדימומים. אם אין הטבה, יש מקום לשקול טיפול מקומי בלייזר, שעדיף על צריבה חשמלית או כימית. הטיפול בלייזר דורש מיומנות רבה בטיפול עצמו וכן ידע נרחב על אודות המחלה. טיפול לא נכון בלייזר עלול לא להועיל ואף להזיק.

קשירת העורק המספק דם לאף, כמו גם צינתור וסגירת עורק זה, עשויים להשפיע בהפחתת הדימומים. במצבים קשים יש המציעים לבצע ניתוח על שם Young שבו סוגרים את הנחיריים. וכך, כאשר האוויר אינו זורם דרך האף – נמנע דימום. ניתוח כזה גורם לנכות מסויימת, כיון שלאחריו ניתן לנשום רק דרך הפה גם חוש הריח נפגע.

יש תקווה לאופטימיות בטיפול במחלה?
HHT
  מתאפיינת בפגיעה במנגנון הבקרה של ייצור כלי הדם ועקב כך נוצרים כלי דם מורחבים ושבירים. העתיד בטיפול בדימומי האף ובשאר התסמינים במחלה זו הינו בעזרת תרופות, המעכבות את הווצרותם של כלי דם. תרופות אילו, המשמשות במקור לעיכוב ייצור כלי דם בגידולים ממאירים, נמצאו יעילות כמעכבות בגדילת היתר של כלי דם ב־HTT. מחקרים ראשוניים על טיפול בתרופות כמו אווסטין ותלידומיד במתן מקומי ובמתן סיסטמי, הראו תוצאות טובות בשליטה על דימומי האף במחלה זו.

איך מטפלים בכתמים האדומים בעור?
לרוב אין צורך לטפל בטלאנגיאקטזיות העוריות, כיוון שעיקר ההפרעה היא אסתטית. אם יש דמם או שמדובר בבעיה אסתטית קשה, ניתן לטפל בהן בעזרת לייזר.

ברוב המקרים גם אין צורך לטפל בטלאנגיאקטזיות במערכת העיכול, אלא במקרים שבהם מתפתחת אנמיה. לתרופות כמו אווסטין יש מקום גם בטיפול בדימומים אילו. גם כאן יש צורך בהשלמת מאגרי הברזל שאבדו עם הדימום.

איך מטפלים במלפורמציות עורקיות־ורידיות בריאות ובמוח?
כדי למנוע סיבוכים שעלולים לסכן חיים, מקובל לבצע בדיקות לאיתור מלפורמציות עורקיות־ורידיות בריאות ובמוח. ברגע שהן מתגלות יש לטפל בהן. הטיפול הוא בצנתור, שבמהלכו סוגרים את העורק המוביל למלפורמציה. אמנם מלפורמציות בריאות עלולות לגרום לכחלון ועייפות, אך במקרים רבים אין כלל תסמינים והחולה אינו מודע לקיומן עד להופעת סיבוכים שעלולים לסכן את חייו. לכן מקובל לטפל במלפורמציות אילו גם בהיעדר תסמינים.

איך מתבצע הצנתור?
צנתור בילדים מתבצע בהרדמה מלאה. רק לאחר שהילד רדום, הרופא מחדיר צינורית דקיקה (צנתר) לווריד במפשעה, כאשר נקודת היעד היא העורק שבו נדרש לבצע את הטיפול. בקצה הצינורית מצוי פקק שבאמצעותו חוסמים את העורק וסוגרים את המלופורמציה
.

בדרך דומה ניתן גם לסגור חלק מהמלפורמציות במוח, בתנאי שמיקום המלפורמציה וגודלה מאפשרים נגישות לטיפול בצנתור.

איך מטפלים במלופורמציות ורידיות־עורקיות בכבד?
הטיפול במצבים בהם יש מלופורמציות 
בכבד ניתן רק במקרים שבהם מתפתחים תסמינים עקב המלפורמציות. בדרך כלל מדובר בטיפול תרופתי, המטפל בתסמינים ולא במלפורמציות עצמן, כיוון שטיפול בצנתור במקרים אילו כרוך בסיבוכים.

האם חולי
HTT צריכים ליטול תרופות אנטיביוטיות על בסיס קבוע?
חולי
HHT בדרך כלל אינם בסיכון יתר לזיהומים ואינם זקוקים לטיפול אנטיביוטי מניעתי. עם זאת, ילדים עם מלופורמציות בריאות יטלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים, בשל החשש שחיידקים הנמצאים בחלל הפה יחדרו לזרם הדם ויעברו דרך המלפורמציות למוח. ילדים שעברו סקירה והתברר שאין להם מלפורמציות בריאות פטורים מנטילת אנטיביוטיקה.

אילו בדיקות צריך לעבור מי שאובחן כחולה HHT?
מלפורמציות בריאות ובמוח עלולות להיות פצצת זמן: מצד אחד דווקא במקרים אילו אין למחלה תסמינים עד להופעת הסיבוכים, אך מהצד האחר הופעת המחלה בריאות או במוח כרוכה בסכנת חיים. לכן, כל מי שאובחן כחולה
HHT ו/או בן משפחה מדרגה ראשונה של חולה במחלה, צריך להיבדק לנוכחות מלפורמציות במוח או בריאות.

הבדיקה המקובלת לזיהוי מלפורמציות בריאות היא אקוקרדיוגרפיה של הלב עם הזרקת בועיות. מדובר בבדיקה פשוטה ולא חודרנית, למעט הצורך בהחדרת עירוי. בבדיקה זו מזריקים לווריד נוזל פיזיולוגי, שמכיל בועיות מיקרוסקופיות. אם אין מלפורמציות בריאות, מערכת הנימים בריאות תספוג את הבועיות והן לא ייראו בחדר הלב השמאלי. אם מופיעות בועיות בחדר השמאלי, עולה חשד לנוכחות של מלופורמציות
בריאות. בדיקה זו הוכחה כרגישה ביותר ובשנים האחרונות מומלצת כבדיקת הסקירה לנוכחות מלופורמציות בילדים ומבוגרים.


לעתים ניתן לאבחן מלפורמציות בריאות גם בצילום חזה, כאשר הממצא האופייני הוא גוש עגלגל עם כלי דם עורקיים וורידיים מורחבים סביבו. אולם בדיקה זו עלולה לא לזהות מלפורמציות קטנות, ולכן אינה מקובלת כבדיקת בחירה. גם בדיקת רוויון החמצן בדם עשויה לסייע באבחון, אך גם גם היא אינה רגישה דייה.

זיהוי מלופורמציות מוח ייעשה בבדיקת
MRI של המוח.

אין צורך בבדיקות לזיהוי מלופורמציות בכבד וטלאנגיאקטזיות במערכת העיכול, כיוון שלא מקובל לטפל בהם אלא אם כן יש תסמינים.


ד"ר מאיר מי זהב הוא מנהל מרפאת אסתמה במכון לרפואת ריאות במרכז שניידר לרפואת ילדים
המרכז לטיפול ואבחון בתסמונות אוסלר־וובר־רנדו

כתבות נוספות

בניית אתרים
המידע והתכנים באתר אינם מהווים חוות דעת רפואית או תחליף רפואי להתייעצות עם רופא   |   © כל הזכויות שמורות למרכז שניידר לרפואת ילדים
עבור לתוכן העמוד