טופס מוקד זימון תורים - מרכז שניידר לרפואת ילדים

שם מלא של הילד/ה *
מספר ת.ז של הילד/ה *
גיל *
טלפון/נייד *
דואר אלקטרוני *
כתובת *
קופת חולים מבטחת *
שם מרפאה/מכון *
אבחנה
חדש/חוזר *
טווח זמן מבוקש
יום מועדף בשבוע
הערות
צירוף קובץ 1	טען קובץ
צירוף קובץ 2	טען קובץ
צירוף קובץ 3	טען קובץ