לוגו כללית
חדשות שניידר 78
כותבים עלינו 79
אירועים וכנסים 80
טפסים להורדה 81
טלפונים חיוניים
מחקר
ממלכת הילדים
תרומות
עמוד פנימי - שלום כיתה א
מדיניות איכות הסביבה

רפלוקס קיבתי־ושטי – כשהמזון עולה למעלה

בתחתית הוושט מצוי שריר טבעתי, שנפתח בזמן בליעה כדי לאפשר למזון לעבור מהוושט לקיבה ולאחר מכן נסגר כדי לאפשר למזון להישמר בקיבה. תפקוד לקוי שלו יגרום למזון ולמיצי הקיבה לעלות מהקיבה לוושט. ברוב המקרים התופעה חולפת מעצמה, אך לעיתים נדרש טיפול תרופתי ובמקרים הקשים – ניתוח
פורסם: 19.12.13 | עודכן: 08.10.15


רפלוקס קיבתי־ושטי (
Gastro-Esophageal Reflux - GER) הוא תופעה נורמלית בתינוקות, אשר יכולה להפוך להפרעה במערכת העיכול. רפלוקס מתבטא בזרימה של מיצי עיכול ו/או מזון ונוזלים בכיוון ההפוך - מהקיבה חזרה לוושט.

על אף שמדובר בתופעה שיכולה להופיע בכל גיל, היא נפוצה בעיקר בקרב תינוקות והיא הגורם מספר אחת לפליטות והקאה בתקופת הינקות. בגיל זה סוגר הוושט התחתון נוטה להיפתח למצב רפוי לעתים קרובות או ממושכות כדי לאפשר לאוויר להשתחרר מהקיבה (גיהוק/גרעפס). זו הסיבה שתינוקות רבים נוטים לפלוט ולהקיא מדי פעם. שיא הסימנים במצב שכיח זה הוא סביב גיל ארבעה עד חמישה חודשים. לרוב תופעת הרפלוקס חולפת מעצמה, בעיקר כאשר מדובר בתינוקות ובילדים צעירים.

מהם הגורמים לרפלוקס?
הרפלוקס נובע מבעיה תפקודית של שריר טבעתי בתחתית של צינור הוושט. שריר זה - הקרוי בלעז L ower esophageal sphincterאו בקיצור LES - משמש כסוגר פיזיולוגי: הוא נפתח בזמן בליעה כדי לאפשר למזון לעבור מהוושט לקיבה ונסגר לאחר מעבר האוכל כדי לאפשר למזון להישמר בקיבה. כאשר הסוגר עובר הרפיה לעתים קרובות מדי או לזמן ממושך, מיצי הקיבה, ולא רק אוויר שנבלע, עולים כלפי מעלה חזרה לוושט וגורמים להקאה וצרבת.

       


אצל תינוקות, כאשר החלב או מזון אחר מתעכל בקיבה, השריר הסוגר התחתון נפתח ומאפשר לתכולת הקיבה לעלות חזרה לוושט. לעתים, המזון העולה חזרה מן הקיבה אינו נעצר בוושט אלא עולה מעלה בלוע - ואז התינוק פולט או מקיא.


האם מדובר בתופעה מסוכנת?
הסכנה העיקרית ברפלוקס קיבתי־ושטי היא שחלק מתכולת הקיבה שעולה בוושט יחדור לקנה הנשימה (אספירציה). תופעה זו נדירה ביותר, וברוב התינוקות קנה הנשימה נסגר ואין אספירציה. כאשר הרפלוקס הקיבתי־ושטי גורם לדלקת בוושט, נוצרים קשיי האכלה שעלולים להתבטא בקצב גדילה איטי בהשוואה לתינוקות ופעוטות אחרים בני גילם. על רופא הילדים להבדיל בין מצבים אלו לבין מצבים בהם התינוק מפגין אי נוחות, אך עולה היטב במשקל ואינו סובל ממחלה. בנוסף לכך, עליית נוזלי הקיבה החומציים לוושט עלולה גם להתבטא בכיבים, שעלולים לגרום להופעת כאבים ודימומים בוושט. הדימומים עשויים לגרום להופעת אנמיה. לאחר תקופה ממושכת, בעקבות הדלקת הכרונית, תתכן היצרות צינור הוושט.

מהם התסמינים של התופעה?
לרוב, מדובר בתופעה שקטה שאינה גורמת לתסמינים כלל, ובמיוחד בפעוטות הפולטים מספר פעמים ביום בנפחים משתנים, אך שמחים להמשיך לאכול ועולים במשקל.

צרבת היא התסמין הבולט ביותר, ואם הפעוט יכול היה לדבר הוא היה מתאר תחושה של "שריפה בחזה שמטפסת לגרון". תחושה כזאת יכולה להימשך כשעתיים והיא תמיד קשה יותר לאחר שהתינוק או הפעוט אכל. התסמינים (סימפטומים) הבאים נפוצים אף הם וחלקם מטבע הדברים יופיעו בגיל מאוחר יותר:

  • גיהוק
  • סירוב לאכול
  • כאב בטן
  • הזעת יתר בזמן הארוחות
  • שיהוק
  • תחושת מחנק
  • שיעולים תכופים
  • התקפי שיעול ליליים
  • צפצופים
  • כאבי גרון תכופים בבוקר
  • תחושה של חמיצות בפה
  • כאבי חזה או כאבים ברום הבטן

כל התסמינים יכולים להופיע גם במחלות אחרות ולא כל התסמינים או חלקם יופיעו אצל כל הילדים. בנוסף לכך, כל ילד יכול לחוות את המחלה באופן שונה מחברו.

איך מאבחנים רפלוקס קיבתי־ושטי?
רפלוקס קיבתי־ושטי הוא תופעה נורמלית, המופיע בדרגה מסוימת גם בבריאים. לכן, אחת הבעיות באבחנה היא שאין בדיקה אחת חד־משמעית שיכולה לאבחן נוכחות של רפלוקס, ולהגדיר קשר ישיר לתסמינים קליניים. כאשר מדובר בתינוק שפולט, אין צורך בביצוע כל בדיקה כיוון שתוצאת הרפלוקס (הפליטה) נראית לעין.

ניתור חומציות בושט (PH Monitoring) - הבדיקה נועדה למדוד באופן רציף את רמות החומציות בוושט במשך 24 שעות בתנוחות שונות (עמידה או שכיבה) ובזמנים שונים (אחרי ארוחה, בזמן ארוחה או בצום). הבדיקה מאפשרת לרופא לקבוע את משך הזמן בו הוושט חשוף לחומצה, ולנסות לקשר זאת לזמנים של תסמינים. הבדיקה נעשית בעזרת צינורית דקה, שאותה מכניסים דרך האף לתוך הוושט. הצינורית מחוברת למקלט שהחולה נושא עליו במהלך כל שעות הבדיקה.  קיימת אי נוחות מסוימת בזמן החדרת הצינורית, אך לרוב לאחר מספר דקות התינוקות והילדים כבר אינם חשים אי נוחות או כאב. ילדים קטנים לעיתים מתנגדים בהתחלה להכנסת הצינור, אך לאחר הרגעה והבנה הם ממשיכים בסדר יומם הרגיל.

ניטור חומציות ותנגודת בושט (
Esophageal pH-impedance study) – בדיקה זו, המבוצעת בצורה זהה לזו של ניטור החומציות שתואר, מוסיפה נתון נוסף של תנגודת להולכה חשמלית בוושט. על ידי הוספת הנתון הזה למדידה ניתן למדוד רפלוקס שאינו חומצי (מצב שכיח במיוחד בתינוקות וילדים המקבלים טיפול נוגד הפרשת חומצה קיבתי), לזהות את גובה עליית הרפלוקס בווש ט, ולנסות לזהות קשר לתסמינים של הילד. מדובר בבדיקה יחסית חדשה, שעדיין לא זמינה ברוב המרכזים בארץ, ואשר עדיין לא נקבעו לה ערכי נורמה חד־משמעיים בילדים.

ניתור חומציות בושט (PH Monitoring) - הבדיקה נועדה למדוד באופן רציף את רמות החומציות בוושט במשך 24 שעות בתנוחות שונות (עמידה או שכיבה) ובזמנים שונים (אחרי ארוחה, בזמן ארוחה או בצום). הבדיקה מאפשרת לרופא לקבוע את משך הזמן בו הוושט חשוף לחומצה, ולנסות לקשר זאת לזמנים של תסמינים. הבדיקה נעשית בעזרת צינורית דקה, שאותה מכניסים דרך האף לתוך הוושט. הצינורית מחוברת למקלט שהחולה נושא עליו במהלך כל שעות הבדיקה.  קיימת אי נוחות מסוימת בזמן החדרת הצינורית, אך לרוב לאחר מספר דקות התינוקות והילדים כבר אינם חשים אי נוחות או כאב. ילדים קטנים לעיתים מתנגדים בהתחלה להכנסת הצינור, אך לאחר הרגעה והבנה הם ממשיכים בסדר יומם הרגיל.

ניטור חומציות ותנגודת בושט (
Esophageal pH-impedance study) – בדיקה זו, המבוצעת בצורה זהה לזו של ניטור החומציות שתואר, מוסיפה נתון נוסף של תנגודת להולכה חשמלית בוושט. על ידי הוספת הנתון הזה למדידה ניתן למדוד רפלוקס שאינו חומצי (מצב שכיח במיוחד בתינוקות וילדים המקבלים טיפול נוגד הפרשת חומצה קיבתי), לזהות את גובה עליית הרפלוקס בווש ט, ולנסות לזהות קשר לתסמינים של הילד. מדובר בבדיקה יחסית חדשה, שעדיין לא זמינה ברוב המרכזים בארץ, ואשר עדיין לא נקבעו לה ערכי נורמה חד־משמעיים בילדים.

בדיקת אנדוסקופיה (גסטרוסקופיה) בדיקה זו מתבצעת כשהילד מורדם. הרופא מחדיר דרך הפה צינורית דקיקה וגמישה, המצויידת במקור אור ומצלמה זעירים לתוך הוושט, הקיבה והתריסריון (ההתחלה של המעי הדק). גסטרוסקופיה מאפשרת לבדוק חלקים שונים במערכת העיכול העליונה ומאפשרת גם לקחת דגימות לבדיקה במעבדה. בדיקה זו יכולה להדגים נוכחות של דלקת בוושט (אזופגיטיס) הנובעת מנוכחות חומצה בוושט, וכן עדות למחלות אחרות כגון אלרגיה בוושט, שיכולה להתבטא בהקאות או רפלוקס. הבדיקה בטוחה מאוד, אך כבכל בדיקה פולשנית ייתכנו סיבוכים נדירים ביותר של ההרדמה או של החדרת המצלמה ולקיחת הביופסיות.

בליעת בריום (Barium swallow, צילום ושט־קיבה־תריסריון) – מדובר בבבדיקת שיקוף ברנטגן, שבה הילד הנבדק שותה חומר ניגודי (בריום). הבדיקה מדגימה את מעבר החומר דרך הוושט לקיבה. בדיקה זו אינה טובה לזיהוי רפלוקס, כיוון שרפלוקס במידה כזאת או אחרת נמצא גם בנבדקים בריאים. בנוסף לכך, בחולים עם מחלת רפלוקס הוא לא בהכרח מופיע לאחר כל שתייה, ולכן הבדיקה יכולה שלא להדגים את הרפלוקס. עם זאת, הבדיקה מאפשרת זיהוי של בעיות מבניות כגון בקע סרעפתי (הפגם הנפוץ ביותר במערכת העיכול העליונה), חסימה בוושט או בעיות אחרות שעשויות להתבטא עם רפלוקס קיבתי־ושטי. לפעמים הבדיקה מזהה בעיות של תנועה של הוושט או קיבה, ריקון איטי של הקיבה או היצרויות. ביצוע בדיקה זו כרוך בחשיפה לקרינת רנטגן.

בדיקה איזוטופית (מיפוי חלב,
Milk scan ) - בבדיקה זו הילד שותה בקבוק/כוס שתייה (בתינוקות פורמולה או חלב אם) בו מעורבב חומר איזוטופי. לאחר מכן הילד שוכב על המיטה ומצלמה גרעינית קולטת את פליטת הקרינה במשך כחצי שעה עד שעה. המכשיר יכול לעקב אחר תנועת האיזוטופ שבחלב בוושט/קיבה/מעי ואף יכול לזהות שאיפת החלב לריאות. הבדיקה דורשת שיתוף פעולה של הילד בשתיית החומר ולאחר מכן בשכיבה רגועה במכשיר. הבדיקה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת בכמות נמוכה מאוד, הנעלמת מהגוף לאחר מספר ימים.

בדיקת תנועתיות הוושט (מנומטרים של הוושט) - הבדיקה מתבצעת באמצעות צינור דק שאותו מחדירים לוושט דרך הנחיריים. הצינור מכיל מתמרים חשמליים, המזהים שינויים בלחץ. ניתן לבדוק בעזרת המכשיר את הניע (פריסטלטיקה) של הוושט ואת הלחצים ופעילות הסוגר התחתון של הוושט. לאחר החדרת הצינור, הילד מתבקש לשתות כעשר לגימות של מים שבמהלכן נמדדים גלי כיווצי השרירים של הוושט והעברת הנוזל מהוושט לקיבה. הבדיקה אינה מזהה ישירות רפלוקס קיבתי־ושטי, אך במצבים מסוימים יכולה להדגים בעיות המחמירות רפלוקס, כגון הפרעה בכיווץ השריר הסוגר התחתון של הוושט או בעיות בתנועת הוושט. החדרת הצינור כרוכה באי נוחות קצרה לילד. לאחר החדרת הצינור, משך הבדיקה הוא כעשר דקות.

מהי הבדיקה המועדפת לאבחון?
כאשר מדובר בתינוקות עם פליטות/הקאות ועלייה טובה במשקל, לרוב אין צורך בשום בדיקה, וניתן לאבחן רפלוקס לא מסובך (שגם אינו דורש טיפול) בעזרת אנמנזה (שאלות של הרופא). כאשר התמונה אינה ברורה לחלוטין, יש לפעמים צורך בביצוע בדיקות אבחנתיות, אך בחירת הבדיקה תיעשה על ידי הרופא בהתאם למצב הרפואי, כך שבדיקה מסוימת בילד אחד לא בהכרח מתאימה לתחילת הבירור בילד אחר.

האם יש מזונות שמגבירים את הסיכון לתופעה?
בתינוקות עם רפלוקס משמעותי, נמצא שבאחוזים בודדים מקור ההקאות הוא ברגישות לחלבון חלב פרה. מעבר לפורמולות מפורקות יכול לסייע בהפחתת התסמינים.
בבדיקות מעבדה נמצא שהמזונות הבאים עלולים לגרום לשריר הטבעתי הסוגר בין הוושט לקיבה להישאר פתוח יותר מהזמן הנדרש:

  • שוקולד
  • נענע ותמציות מנטה
  • אוכל שמן

מזונות אחרים עלולים לגרום לייצור יתר של מיצי קיבה:

  • פרי הדר
  • עגבניות
  • רוטב עגבניות ורסק עגבניות

מהו הטיפול לרפלוקס קיבתי־ושטי?
בפעוטות - כאשר מדובר בפליטות והקאות מרובות ללא סמנים מדאיגים נוספים (סירוב לאכול, דלקות ריאה, היעדר עלייה מספקת במשקל, הקאות עוצמתיות וקשתיות באופן קבוע, ממצא בבדיקת הרופא או רפלוקס המופיע לראשונה אחרי גיל ששה חודשים) - אין צורך כלל בטיפול. במצבים אילו מדובר בתופעה שפירה, שברוב המוחלט של המקרים חולפת ללא התערבות בין גיל ששה חודשים לשנה.

אם הוחלט שיש צורך לטפל ברפלוקס, הטיפול תלוי באופיים ומידת חומרתם של התסמינים השונים. התערבויות אפשריות כוללות החזקת הפעוט בצורה אנכית לאחר ארוחה זמן ממושך יותר, אי ישיבה בתנוחת סל־קל המחמיר רפלוקס וכן השכבה על הבטן בזמן עירנות הפעוט ובהשגחת ההורים.

השלב הבא יכלול שינויים תזונתיים: הסמכת המזון בקורנפלור ומעבר לשימוש בפורמולות AR . פורמולות אלה מפחיתות במידה מסוימת את תדירות ונפח הפליטות, אך לא מונעות רפלוקס לתוך הוושט. מומלץ גם להקטין את נפח הארוחות (עם עלייה בתדירות הארוחות במידת הצורך) ולהימנע מאכילת יתר (סיבה שכיחה מאוד לרפלוקס).

אם אין שיפור בתסמינים, ניתן לשקול מעבר למשך זמן מוגבל (כחודש) לפורמולה מפורקת, כדי לבחון אם מדובר ברגישות למרכיבי המזון (חלבון חלב הפרה), או להוציא מוצרי חלב מתזונתה של אם מניקה. לאחר חודש חוזרים למזון רגיל ועוקבים אחר תגובת התינוק.

במתבגרים ניתן לשקול הימנעות ממזונות ומשקאות העלולים לעודד את תופעת הרפלוקס או הפרשת חומצות קיבה (לדוגמה: פירות הדר, שוקולד, מזונות עתירי קפאין, אוכל שומני, מיצים מוגזים). אם אין תגובה להימנעות מהמזונות,  אפשר להחזיר מזונות אילו לדיאטה.

אם יש עדות למחלה הנגרמת על ידי הרפלוקס, ללא תגובה לשינויים שתוארו, יש לשקול טיפול תרופתי כפי שמתואר בהמשך.

AR . פורמולות אלה מפחיתות במידה מסוימת את תדירות ונפח הפליטות, אך לא מונעות רפלוקס לתוך הוושט. מומלץ גם להקטין את נפח הארוחות (עם עלייה בתדירות הארוחות במידת הצורך) ולהימנע מאכילת יתר (סיבה שכיחה מאוד לרפלוקס).

אם אין שיפור בתסמינים, ניתן לשקול מעבר למשך זמן מוגבל (כחודש) לפורמולה מפורקת, כדי לבחון אם מדובר ברגישות למרכיבי המזון (חלבון חלב הפרה), או להוציא מוצרי חלב מתזונתה של אם מניקה. לאחר חודש חוזרים למזון רגיל ועוקבים אחר תגובת התינוק.

במתבגרים ניתן לשקול הימנעות ממזונות ומשקאות העלולים לעודד את תופעת הרפלוקס או הפרשת חומצות קיבה (לדוגמה: פירות הדר, שוקולד, מזונות עתירי קפאין, אוכל שומני, מיצים מוגזים). אם אין תגובה להימנעות מהמזונות,  אפשר להחזיר מזונות אילו לדיאטה.

אם יש עדות למחלה הנגרמת על ידי הרפלוקס, ללא תגובה לשינויים שתוארו, יש לשקול טיפול תרופתי כפי שמתואר בהמשך.


מתי ממליצים על טיפול תרופתי ברפלוקס קיבתי־ושטי?

במקרים מסוימים ועל פי שיקול דעת רפואי יש מקום לטיפול תרופתי. חלק מהתרופות מדכאות במידה מסוימת את הפרשת החומצה בקיבה, וכך מקטינות את הנזק העלול להיגרם מההחזר של תוכן הקיבה לוושט. תרופות אחרות מגבירות את תנועתיות מערכת העיכול ואת חוזק הסוגר התחתון, ועל ידי כך מקטינות את מידת הרפלוקס. שתי קבוצות של תרופות המפחיתות חומצה בקיבה:

  1. קבוצת חוסמי H2 כגון סימטידין, רנטידין פמוטידין – אילו התרופות היחידות ממשפחת מדכאי הפרשת החומצה המאושרות לשימוש פתוח מתחת לגיל שנה.
  2. קבוצת מעכבי משאבת הפרוטון (PPI) כגון:Pantoprazole ,Omeprazole ,Lansoprazole – תרופות אילו הן היעילות ביותר שיש כיום להפחתת הפרשת החומצה מהקיבה. חשוב להקפיד ליטול אותן בצורה ובזמן מתאים על פי הנחיות הרופא.

מבוגרים עם תסמינים בתדירות נמוכה יכולים לקבל לפי הצורך, מדי פעם, טיפול סותר חומצה בתכשירים כמו טאמס. קיימים גם תכשירים שהופכים ליותר צמיגיים בקיבה ומפחיתים במידה מסוימת את חומרת הרפלוקס במעי. תכשירים אילו, כמו גביסקון, הם לשימוש במבוגרים ומתבגרים גדולים.

מתי ממליצים על ניתוח?
במקרים קשים במיוחד של רפלוקס, אשר אינם מגיבים לטיפול התרופתי המקסימלי והמלווים גם בהפרעות פיזיולוגיות - כגון ההפרעה בגדילה, היצרות עם קשיי בליעה, אירועים חוזרים של דלקות ריאה או צפצופים – הרופא עשוי לשקול ניתוח לתיקון רפלוקס בשם פונדופליקציה. במרכז שניידר הניתוח מתבצע בשיטה לפרוסקופית.


פרופ' רענן שמיר הוא מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד במרכז שניידר
ד"ר נעם זביט הוא רופא בכיר במכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד

כתבות נוספות

בניית אתרים
המידע והתכנים באתר אינם מהווים חוות דעת רפואית או תחליף רפואי להתייעצות עם רופא   |   © כל הזכויות שמורות למרכז שניידר לרפואת ילדים
עבור לתוכן העמוד