מהי תסמונת HHT?

מחלת (HHT (Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia הינה מחלה גנטית תורשתית בה יש פגיעה
בכלי דם. שכיחותה הינה ככל הנראה 1:5,000-10,000 והיא מופיעה בגברים ובנשים ובקבוצות אתניות שונות בשכיחות דומה.

HHT הנקראת גם מחלת אוסלר-וובר-רנדו תוארה לראשונה על ידי רנדו ב- 1896. רנדו תיאר אותה כמחלה  שביטוייה הינם דימומי אף ונקודות אדומות על פני העור, הוא היה הראשון להבין שהבעייה אינה בקרישת הדם
אלא בכלי הדם. מס' שנים אח"כ אוסלר וובר תארו ממצאים נוספים הקשורים במחלה. עם זאת, למרות שעברו
מעל 100 שנה מאז תאור המחלה עדיין מקרים רבים אינם מאובחנים.

מהי המחלה?
במחלה נוצרים כלי דם שאינם תקינים באיברים שונים בגוף. יש לציין שאצל חולי HHT רוב כלי הדם הינם תקינים ורק מיעוט קטן אינו תקין.
כלי הדם בגופנו מורכבים מעורקים, ורידים ונימיות המחברות ביניהם. העורקים מובילים דם בלחץ גבוה מהלב לאיברי הגוף השונים, שם העורקים מתפצלים לנימיות. הנימיות מתנקזות לורידים החוזרים ללב ולריאות. הלחץ בורידים הינו נמוך. באנשים בריאים המעבר בין עורק לווריד הינו תמיד דרך הנימיות ואין קשר ישיר בין עורק לווריד.
בחולי HHT קיים באיברים שונים בגוף קשר ישיר בין עורק לווריד. היות ובעורק לחץ גבוה ובווריד לחץ נמוך אזור המפגש נוטה להתרחב ולעיתים לדמם. אזורי מפגש אלו קרויים טלאנגיאקטזיות כשהם קטנים ומלפורמציות עורקיות-ורידיות או (AVMs (arteriovenous malformations כשהם גדולים יותר.
טלאנגיאקטזיות מופיעות בעיקר על פני העור והריריות בעוד ש AVMs יופיעו באיברים פנימיים.
התסמינים הראשונים הינם בדרך כלל דימומי אף וטלאנגיאקטזיות בעור וריריות בעוד שהמלפורמציות העורקיות-ורידיות הינן לעיתים קרובות "שקטות" עד להופעת סיבוכים כמפורט בהמשך. לאור זאת, מחלה זו לעיתים קרובות אינה מאובחנת בילדות ובגיל הצעיר אלא לאחר התפתחות הסיבוכים. 

מה הם ביטויי המחלה?
תסמיני המחלה מופיעים בד"כ במהלך הילדות ובמבוגרים צעירים.
דימומי אף
התסמין השכיח ב HHT. מופיע בכ-95% מהחולים. הדימומים הינם מטלאנגיאקטזיות ברירית האף. הדימומים מופיעים בדרך כלל בגיל הילדות המאוחר או במבוגרים צעירים ונוטה להחמיר עם השנים. עם זאת יש שונות רבה בין החולים. ישנם מקרים בהם דימומי אף מתחילים בינקות ויש שאינם סובלים מדימומי אף עד גיל מבוגר. יש גם מקרים בהם יש שיפור עם השנים. גם חומרת הדימומים משתנה בין חולים. בעוד שיש מקרים בהם הדימומים הינם קלים ונדירים, דימומי אף עלולים גם להיות קשים, יומיומיים עד כדי הזדקקות לטיפול קבוע בתכשירי ברזל ולעירויי דם תכופים.

טלאנגיאקטזיות
הינם כלי דם מורחבים בעור וריריות. כלי דם אלו נראים כנקודות אדומות על פני עור הפנים, ידיים ובריריות
הפה והלשון.
טלאנגיאקטזיות מופיעות לעיתים קרובות רק בגיל המבוגר ומספרם עולה עם השנים. גם כאן השונות בין
החולים רבה. אותן נקודות ברירית הפה עלולות לדמם אם כי בד"כ פחות מאשר אלו שבאף.
טלאנגיאקטזיות עלולות להופיע גם בריריות מערכת העיכול, בעיקר בקיבה והמעי הדק . עם זאת טלאנגיאקטזיות יכולות להמצא לכל אורך מערכת העיכול. הן אינן גורמות לכאב אך כ-20-25% מחולי HHT  יפתחו דימומים ממערכת העיכול. לרוב דימומי מערכת העיכול אינם קשים, אם כי גם ממערכת העיכול עלול להיות דימום
מתמשך העלול לגרום לחולשה, אנמיה ואף קוצר נשימה.   

מלפורמציות עורקיות-ורידיות- AVMs- ריאות
ב- 30-50% מחולי HHT ניתן למצוא AVMs בריאות. נגעים אלו עלולים לגרום לסיבוכים מסכני חיים החל מדמם ריאתי ועד לשבץ או אבצס מוחי.
ככלל, בבני אדם לזרימת הדם דרך נימיות הריאה תפקיד חשוב בסינון הדם המגיע מהגפיים ושאר הגוף.
קריש דם שנוצר למשל בורידי הרגליים או חיידק שחדר לזרם הדם עלול להגיע למוח ולגרום נזק קשה. נימיות הריאה "תופסות" את הקריש או החיידק ולא מאפשרות לו להמשיך דרך אבי העורקים למוח. בחולי HHT במידה וקיים AVM ריאתי יש מעקף של נימיות הריאה וחיידק או קריש דם שמגיע מהגפיים, עלול לעקוף את מערכת
הסינון הריאתית ולהגיע דרך ה-AVM  למוח. לכן חולי HHT נמצאים בסיכון לפתח סיבוכים מוחיים.
בנוסף AVMs ריאתיים עלולים לגרום לכחלון, עייפות ואי סבילות למאמץ.

מוח
AVMs מוחיים ניתן למצוא בכ 5-20% מחולי HHT. גם הם עלולים לגרום לשבץ במקרי דמם. לעיתים קרובות
אין כלל סימנים מקדימים לנוכחותAVM  מוחי עד להופעת דימום עם סיבוכים מסכני חיים. AVMs בעמוד-שדרה נדירים יותר.

כבד
AVMs בכבד שכיחים אך בניגוד ל- AVMs בריאות ובמוח העלולים לגרום לסיבוכים פתאומיים, AVMs  בכבד מראים תמונה קלינית איטית. בד"כ הם ללא תסמינים כלל אך  כשהם גדולים הם עלולים לגרום לאי ספיקת לב
עם תפוקת לב גבוהה ובהמשך לכשל של הלב. גם כשל כבדי עלול להתפתח במקרים אלו.

איך נגרמת המחלה?
HHT הינה מחלה תורשתית אוטוזומלית שולטנית.

מהי מחלה אוטוזומלית שולטנית?
"אוטוזומלית"  משמעותה שהגן הגורם למחלה אינו על כרומוזום המין ולכן הסבירות למחלה הינה זהה בבנים ובבנות.

מה משמעות "שולטנית"?
המטען הגנטי שכל אחד מאיתנו נושא מורכב מסט כפול של גנים- אחד שירשנו מהאב ואחד מהאם. במחלה תורשתית שולטנית מספיק סט אחד פגום על מנת לגרום למחלה. HHT היא מחלה שולטנית, ולכן אדם שחולה
ב- HHT נושא גן אחד תקין ואחד פגום. לא ניתן לצפות איזה גן יוריש לילדו. הסיכוי שיוריש את הגן הפגום הינו
זהה לכך שיוריש את הבריא ולכן הסיכוי שיוולד ילד החולה במחלה הינו 50%.
המחלה אם כן עוברת מדור לדור ואינה מדלגת על דורות. עם זאת לעיתים אין תסמינים או שהתסמינים קלים
ועקב כך יכול בטעות להווצר הרושם שהמחלה עברה מסב לנכד ודילגה על דור ההורים.

מהו הגן הפגום במחלה?
עד כה זוהו 3 גנים שונים העלולים לגרום למחלה כשככל הנראה ישנם גנים נוספים שעדיין לא זוהו.
לגנים שזוהו תפקיד חשוב בבניית כלי דם בגופנו ולכן פגם בהם יגרום להפרעה במבנה כלי הדם ולמחלה.
אחד הגנים שזוהה כגורם ל HHT מופיע כחלק מתסמונת הכוללת גם הופעת פוליפים במערכת העיכול בגיל צעיר. קבוצה זו הינה מיעוט של חולי ה HHT אך דורשת התייחסות מיוחדת. 

האם ניתן לטפל ב HHT?
שתי מטרות עיקריות בטיפול ב HHT:
1. טיפול בתסמינים הפוגעים באיכות חייו ובריאותו של החולה (כשהנפוץ- דימומי אף).
2. טיפול מונע במלפורמציות על מנת למנוע סיבוכים מסכני חיים.

טיפול בדימומי אף- דימומי אף הינם התסמין השכיח ביותר בגינו חולי HHT פונים לטיפול רפואי.
זה גם הגורם המשמעותי ביותר המשפיע על איכות חייהם.
הטיפול בדימומי אף הינו אתגר הדורש מומחיות וידע רב. תכשירים המגבירים לחות בבית כמו גם משחות
מקומיות על בסיס מימי או שומני עשויים לסייע. כשאלו לא מועילים יש מקום לשקול טיפול מקומי בלייזר. 
טיפול בלייזר עדיף על צריבה חשמלית או כימית. הטיפול בלייזר דורש מיומנות רבה הן בטיפולי לייזר והן ב HHT. טיפול לא נכון בלייזר עלול לא להועיל ואף להזיק.

במצבים קשים יש המציעים ביצוע השתלת עור (septal dermoplasty)- החלפת רירית האף המדממת בשתל עור. גם ניתוח זה אינו נטול סיבוכים. יש הממליצים על טיפול הורמונלי וטיפול זה אף נוסה בישראל.
אמבוליזצית העורק המוביל דם לאף אינה מומלצת כטיפול אלא במקרי חרום.
יש לזכור שדימומי אף תכופים גורמים לאנמיה ומצריכים טיפול ממושך בברזל.
יש גם מקרים בהם יש צורך בעירויי דם. 

טלאנגיאקטזיות על פני העור ניתן לצרוב בעזרת לייזר, אם כי ברוב המקרים אין צורך לטפל בהן.
גם טלאנגיאקטזיות במערכת העיכול אינן זקוקות בד"כ בטיפול אלא במקרים נדירים בהם מתפתחת אנמיה.
גם כאן יש צורך בהשלמת מאגרי הברזל שאבד עם הדימום.  

ב-AVMs ריאתיים ומוחיים יש לטפל לפני הופעת סיבוכים.
אמנם AVMs בריאות עלולים כאמור לגרום לכחלון ועייפות, אך במקרים רבים אין כלל תסמינים והחולה אינו מודע לקיומם עד להופעת סיבוכים מסכני חיים. לכן מקובל לטפל במלפורמציות אלו גם בהעדר תסמינים. הטיפול המקובל הינו סגירת העורק המוביל למלפורמציה. טיפול זה מבוצע בצינטור, ניתן לבצעו ללא הרדמה וההתאוששות ממנו קצרה כשהחולה משוחרר לביתו בד"כ ביום הצינטור או למחרת.
בתהליך מוחדר צנטר לוריד במפשעה. הצנטר מקודם עד לעורקי הריאה וממוקם בעורק המספק דם ל AVM.
דרך הצנטר מחדירים פקק שחוסם את העורק וכך ה AVM נסגר גם כן.

הגישה ל- AVMs מוחיים תלוייה במיקום המלפורמציה וגודלה. גם מלפורמציות אלו ניתנות לסגירה בהליך של צינטור.

AVMs כבדיים מטופלים רק במידה ויש תסמינים, כשהטיפול הינו בדרך כלל תרופתי. בניגוד לריאות ולמוח כאן צינטור וסגירת ה-AVM כרוך בסיבוכים ואינו מקובל כטיפול בד"כ.
 
איך מאבחנים HHT?
קיימת אבחנה גנטית של HHT. הבדיקה הגנטית מתבצעת באמצעות בדיקת דם רגילה. הדם נבדק למוטאציות (הפגם בגן) הגורמות ל HHT. האבחנה הגנטית הינה מסובכת ורגישותה אינה מלאה, כלומר לא בכל החולים
אכן מוצאים את הפגם הגנטי.
במשפחות המגיעות להערכה גנטית יש לבדוק ראשית את בן המשפחה שלו תסמינים ברורים של המחלה.
במידה ונמצאת המוטאציה בבן משפחה אחד ניתן אז לבדוק את שאר בני המשפחה.

בחולה HHT שלו תסמינים ברורים אין חשיבות רבה לאבחנה הגנטית. מציאת הפגם הגנטי חשובה לאבחנת בני משפחה שלהם אין תסמינים ברורים.
ניתן לאבחן את המחלה גם על סמך התסמינים הקליניים. ועדת מומחים קבעה קריטריונים קליניים לאבחנת HHT. נקבעו 4 קריטריונים לאבחנת המחלה. נוכחות 3 קריטריונים מהווה אבחנה ודאית בעוד ששני קריטריונים יגדירו את החולה כחשוד ל-HHT.

הקריטריונים שנקבעו הינם:
1. דימומי אף חוזרים.
2. טלאנגיאקטזיות מרובות במקומות אופייניים- שפתיים, חלל הפה, אצבעות ורירית האף.
3. AVMs או טלאנגיאקטזיות באברים פנימיים בגוף- במערכת העיכול, כבד, ריאות, מוח או עמוד שדרה.
4. קרוב משפחה מדרגה ראשונה הסובל מהמחלה לפי קריטריונים אלו.

האם ניתן לבצע בדיקות גנטיות בארץ?
בשנים האחרונות התגלו המוטאציות - השינויים הגנטיים הגורמים למחלה זו בחלק גדול מהחולים. הבדיקות הגנטיות בוצעו עד כה במס' קטן של מעבדות בעולם והיו כרוכים בעלות גבוהה. לפני כשנתיים הוקם בשיתוף פעולה בין המרכז בשניידר לבית חולים הדסה עין כרם מערך לבדיקת המוטאציות הגנטיות הגורמות למחלה. הנבדקים מופנים מהמרפאה בשניידר לביצוע הבדיקות בהדסה. שם מבוצעות הבדיקות על ידי דר' נטע גולדשמידט במעבדתה של דר' שולה מצגר. לציין כי לא בכל המקרים ניתן לזהות המוטאציה ויש מקרים בהם למרות נוכחות המחלה המוטאציה אינה ידועה. עד כה נבדקו קרוב ל 30 משפחות ובחלק גדול מהן אכן נמצאה המוטאציה. 
לצורך ביצוע הבדיקה מומלץ לפנות למרכז ה-HHT במרכז שניידר, דר' מי זהב (טלפון לקביעת תור- 03-9253210) או למרפאה ההמטולוגית בבית חולים הדסה עין כרם, דר' נטע גולדשמידט (קביעת תור טלפונית דרך המוקד לזימון תורים בהדסה 02-5842111).

מה אני כחולה HHT או בן משפחה של חולה צריך לעשות?
מאחר ו- AVMs ריאתיים ומוחיים עלולים לגרום לסיבוכים מסכני חיים גם בהעדר כל תסמינים קודם לכן, מקובל לסקור כל חולה לנוכחות  AVMsבאיברים אלו. גם בני משפחה מדרגה ראשונה צריכים לעבור הערכה.
ריאות- על כל חולה ובן משפחה מדרגה ראשונה (העלול לסבול גם כן מהמחלה) לעבור סקירה לחיפוש AVMs  בריאות. בצילום חזה הממצא האופייני הינו גוש עגלגל עם כלי דם עורקיים וורידיים מורחבים סביבו. בדיקה זו הינה קלה לביצוע אך עלולה לא לגלות AVMs  קטנים ולכן אינה מקובלת כבדיקת הבחירה. גם רוויון החמצן בדם עשוי לסייע בחיפוש AVMs בריאות אך גם בדיקה זו אינה רגישה דייה. טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד נחשבה עד לאחרונה לבדיקת הסקירה המקובלת.

עם זאת, בשנים האחרונות הבדיקה המקובלת הינה אקוקרדיוגרפיה של הלב עם בועיות. הבדיקה הינה פשוטה ולמעט הצורך בהחדרת עירוי אינה חודרנית.  בבדיקה זו מוזרק נוזל פיזיולוגי שעבר אגיטציה ומכיל בועיות מיקרוסקופיות לוריד היקפי. בהעדר AVMs בועיות אלו יספגו על ידי מערכת הנימיות הריאתיות ולא יראו בחדר הלב השמאלי. במידה ומופיעות בועיות בלב השמאלי הרי שיש חשד למעקף של נימי הריאה ולנוכחות AVMs בריאות. בדיקה זו הוכחה כרגישה ביותר ובשנים האחרונות מומלצת כבדיקת הסקירה לנוכחות AVMs בילדים ומבוגרים.
מוח- הבדיקה המקובלת לאבחנת AVMs מוחיים הינה MRI של המוח.
כבד ומערכת העיכול- מאחר ולא מקובל לטפל ב AVMs באיברים אלו אלא אם כן יש תסמינים אין צורך בסקירת איברים אלו אלא אם כן יש תסמינים.
 
בנוכחות AVMs ריאתיים קיימת סכנה שבזמן טיפול שיניים יחדרו חיידקים הנמצאים בחלל הפה לזרם הדם ויעברו דרך ה"מעקף" הריאתי למוח. היות ושכיחות AVMs ריאתיים הינה גבוהה בחולי HHT עליהם ליטול אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים על מנת למנוע סיבוך מוחי. אלו שעברו סקירה והתברר שאין להם AVMs ריאתיים פטורים מאנטיביוטיקה זו. 

בנוסף לסקירה הנ"ל, הטיפול בחולי HHT הינו סימפטומטי וכולל הערכת רמת ברזל מידי שנה.

בניית אתרים
עבור לתוכן העמוד